Why has Uganda not enacted its national health insurance law after 35 years? An evidence brief for policy action

दुनिया के कई हिस्सों में, डॉक्टर से मिलने या अस्पताल में भर्ती होने के लिए भुगतान करना एक जुए जैसा महसूस हो सकता है। यदि परिवार का कोई सदस्य बीमार पड़ता है, तो लागत इतनी अधिक हो सकती है कि वह सारी बचत खत्म कर दे या किसी परिवार को इलाज के लिए अपनी जमीन बेचने पर मजबूर कर दे। इस वित्तीय घबराहट को रोकने के लिए, कई देश स्वास्थ्य बीमा नामक प्रणाली का उपयोग करते हैं। केवल बीमार होने पर भुगतान करने के बजाय, लोग पैसे के एक साझा पूल में एक छोटी, नियमित राशि जमा करते हैं। जब किसी को उपचार की आवश्यकता होती है, तो वह पूल बिल का भुगतान करता है। यह जोखिम को इस तरह फैला देता है ताकि किसी एक व्यक्ति को अकेले पूरी लागत का सामना न करना पड़े। इसका लक्ष्य यह सुनिश्चित करना है कि अमीर या गरीब, हर कोई बिना दिवालिया हुए गुणवत्तापूर्ण देखभाल प्राप्त कर सके। दशकों से, युगांडा ने ऐसी प्रणाली बनाने का प्रयास किया है। देश का एक राष्ट्रीय स्वास्थ्य बीमा योजना बनाने का लंबा इतिहास रहा है, फिर भी तीस-पाँच वर्षों के बार-बार के प्रयासों के बावजूद, कानून कभी पारित नहीं हुआ। इस वादे के पूरा न होने के कारणों को समझना डर, राजनीति और व्यावहारिक बाधाओं के एक जटिल मिश्रण को प्रकट करता है जो साधारण गणित से कहीं आगे है।

मेकररे विश्वविद्यालय, युगांडा के शोधकर्ताओं की एक टीम ने इस देरी के कारणों का पता लगाने के लिए काम किया। उन्होंने केवल पुराने कानूनों या आंकड़ों को नहीं देखा; उन्होंने सीधे उन लोगों के साथ संवाद किया जो इस प्रणाली को सफल या विफल बनाएंगे। 2013 और 2024 के बीच, टीम ने सरकारी अधिकारियों, डॉक्टरों, यूनियन नेताओं, व्यवसाय मालिकों और सामुदायिक प्रतिनिधियों के साथ बैठकों, साक्षात्कारों और चर्चाओं की एक श्रृंखला आयोजित की। उन्होंने पिछले विधेयकों, चुनावी वादों और संसदीय बहसों सहित दर्जनों आधिकारिक दस्तावेजों की भी समीक्षा की। उनका लक्ष्य इस विचार के इतिहास को मानचित्रित करना और उन विशिष्ट चिंताओं की पहचान करना था जिन्होंने इसे वास्तविकता बनने से रोक रखा है। इन हितधारकों को सुनने और दस्तावेजों का विश्लेषण करने के बाद, शोधकर्ताओं ने पाया कि कानून पारित करने में विफलता धन की कमी या आवश्यकता की कमी के कारण नहीं थी, बल्कि एक गहरे अविश्वास और इस डर के कारण थी कि यह प्रणाली उन लोगों को नुकसान पहुँचाएगी जिनकी मदद के लिए इसे बनाया गया है।

शोधकर्ताओं ने पाँच मुख्य विषयों की पहचान की जो बताते हैं कि राष्ट्रीय स्वास्थ्य बीमा योजना क्यों रुकी हुई है। पहला विषय केवल लगने वाला लंबा समय है। यह विचार पहली बार 1987 में प्रस्तावित किया गया था, और तब से इसे लगभग हर चुनाव चक्र में फिर से उठाया गया है। वर्षों से स्वास्थ्य पर अपने खर्च को बढ़ाने के बावजूद, देश अभी भी अपनी स्वास्थ्य सेवाओं को पूरी तरह से वित्तपोषित करने के लिए संघर्ष कर रहा है। दूसरा, और शायद सबसे शक्तिशाली अवरोध, भ्रष्टाचार का डर है। कई हितधारकों का मानना है कि यदि पैसा इकट्ठा करने के लिए एक नया फंड बनाया जाता है, तो यह सार्वजनिक धन के कुप्रबंधन या चोरी का एक और स्थान बन जाएगा। यह डर युगांडा के सार्वजनिक धन के प्रबंधन के पिछले अनुभवों में निहित है। एक विशिष्ट चिंता यह है कि स्वास्थ्य मंत्रालय, जो फंड की देखरेख करेगा, उसमें हितों का टकराव हो सकता है क्योंकि वह उन अस्पतालों को चलाने के लिए भी जिम्मेदार है जो उस पैसे का उपयोग करेंगे। इसके अलावा, कुछ लोग एक प्रकार के पाखंड को देखते हैं, यह नोट करते हुए कि जहाँ सरकार गरीबों को मुफ्त देखभाल का वादा करती है, वहीं कई उच्च पदस्थ अधिकारी अपने स्वयं के निजी स्वास्थ्य बीमा के लिए या उपचार के लिए विदेश यात्रा के लिए सार्वजनिक टैक्स के पैसे का उपयोग करते हैं।

तीसरी बड़ी चिंता यह है कि प्रस्तावित बीमा योजना केवल अमीरों या औपचारिक नौकरियों वाले लोगों के लिए लगती है। कानून के शुरुआती डिजाइनों में उन लोगों पर ध्यान केंद्रित किया गया था जो नियमित वेतन कमाते हैं, जिससे अधिकांश युगांडावासी छूट गए जो अनौपचारिक क्षेत्र में काम करते हैं, जैसे किसान, बाजार व्यापारी और दैनिक मजदूर। इन श्रमिकों के पास अक्सर नियमित आय नहीं होती, जिससे नियमित प्रीमियम का भुगतान करना कठिन हो जाता है। आलोचकों ने तर्क दिया कि यह योजना एक "अभिजात वर्ग" (एलीट) की परियोजना थी जिसने ग्रामीण गरीबों और गैर-मौद्रिक अर्थव्यवस्था की अनदेखी की। यहाँ तक कि जब कानून को इन समूहों को शामिल करने के लिए संशोधित किया गया, तो प्रस्तावित शुल्क बहुत कम आय वाले लोगों के लिए बहुत अधिक माना गया। चौथा अवरोध, नियोक्ताओं, विशेष रूप से व्यवसाय मालिकों और निर्माताओं की प्रतिक्रिया है। उन्होंने बीमा योगदान को एक नए कर के रूप में देखा जो उनकी उत्पादन लागत को बढ़ा देगा। उनका तर्क था कि यदि उन्हें अपने श्रमिकों के बीमा के लिए अधिक भुगतान करना पड़ा, तो उनके पास नए लोगों को काम पर रखने या अपने व्यवसाय का विस्तार करने के लिए कम पैसा बचेगा, जिससे अर्थव्यवस्था को नुकसान पहुँच सकता है।

अंत में, शोधकर्ताओं ने पाया कि राजनीतिक गणनाओं ने देरी में बहुत बड़ी भूमिका निभाई। सत्तारूढ़ राजनीतिक दल ने लंबे समय से "मुफ्त प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल" के वादे पर अभियान चलाया है। कई राजनीतिक नेताओं को डर था कि स्वास्थ्य बीमा योजना पेश करना, जिसके लिए लोगों को प्रीमियम देना आवश्यक है, उस वादे के विश्वासघात जैसा लगेगा और उन्हें वोट खोने पड़ सकते हैं। उन्हें डर था कि उनके समर्थक बीमा भुगतान को एक लाभ के बजाय एक नए बोझ के रूप में देखेंगे। इस राजनीतिक हिचकिचाहट का अर्थ यह था कि भले ही संसद द्वारा विधेयक पारित कर दिया गया हो, लेकिन राष्ट्रपति और पार्टी नेतृत्व ने इसे कानून बनाने के लिए हस्ताक्षर नहीं किए, विशेष रूप से चुनाव के वर्षों के दौरान। शोधकर्ताओं ने उल्लेख किया कि थाईलैंड जैसे अन्य देशों में, स्वास्थ्य बीमा सुधारों का उपयोग वोट जीतने और नागरिकों के साथ विश्वास बनाने के तरीके के रूप में किया गया था, लेकिन युगांडा में, राजनीतिक जोखिम को बहुत बड़ा माना गया।

अध्ययन निष्कर्ष निकालता है कि जबकि युगांडा में राष्ट्रीय स्वास्थ्य बीमा योजना की आवश्यकता तत्काल और लंबे समय से लंबित है, आगे का रास्ता भ्रष्टाचार, बहिष्कार और राजनीतिक जोखिम की इन गहरी धारणाओं द्वारा अवरुद्ध है। शोधकर्ता सुझाव देते हैं कि इन बाधाओं से आगे बढ़ने के लिए, सरकार और उसके भागीदारों को विश्वास का पुनर्निर्माण करने की आवश्यकता है। वे एक छोटे, स्वतंत्र फंड के साथ शुरुआत करने का प्रस्ताव देते हैं जिसे स्वास्थ्य मंत्रालय से अलग प्रबंधित किया जाए, जैसा कि देश के सामाजिक सुरक्षा कोष ने दशकों से सफलतापूर्वक संचालित किया है। वे यह भी अनुशंसा करते हैं कि राजनीतिक नेताओं और व्यावसायिक समूहों को मिलकर एक ऐसा डिजाइन ढूंढना चाहिए जो अर्थव्यवस्था या मतदाता आधार को नुकसान पहुँचाए बिना गरीबों की रक्षा करे। साक्ष्य बताते हैं कि तकनीकी समाधान मौजूद हैं, लेकिन उन्हें कार्य करने के लिए आवश्यक राजनीतिक इच्छाशक्ति और सार्वजनिक विश्वास अभी भी गायब है। जब तक इन डरों को दूर नहीं किया जाता और एक नया आम सहमति नहीं बनाई जाती, तब तक युगांडा में राष्ट्रीय स्वास्थ्य बीमा योजना का वादा केवल एक वादा ही बना रहेगा।