Why has Uganda not enacted its national health insurance law after 35 years? An evidence brief for policy action

세계 여러 지역에서 의사의 진료를 받거나 입원하는 비용을 지불하는 것은 마치 도박처럼 느껴질 수 있습니다. 가족 중 누군가 병이 들면, 그 비용이 너무 높아서 저축을 모두 써버리거나 치료를 받기 위해 땅을 팔아야 하는 상황이 생길 수도 있기 때문입니다. 이러한 경제적 공포를 막기 위해 많은 국가는 건강보험이라는 시스템을 사용합니다. 아플 때만 비용을 지불하는 대신, 사람들은 공유된 자금 풀(pool)에 정기적으로 적은 금액을 납부합니다. 누군가 치료가 필요할 때, 이 자금 풀이 비용을 지불하게 됩니다. 이는 위험을 분산시켜서 그 누구도 혼자서 전체 비용을 감당해야 하는 상황에 직면하지 않도록 합니다. 그 목표는 부유하든 가난하든 상관없이 모든 사람이 파산하지 않고 양질의 의료 서비스를 받을 수 있도록 하는 것입니다. 우간다 역시 수십 년 동안 이러한 시스템을 구축하기 위해 노력해 왔습니다. 이 나라는 국가 건강보험 제도를 만들겠다는 약속을 오랫동안 해왔지만, 35년 동안 반복된 시도에도 불구하고 해당 법안은 결코 통과되지 못했습니다. 이 약속이 왜 지켜지지 않고 있는지 이해하는 것은 단순한 수학적 문제를 훨씬 넘어서는, 공포와 정치, 그리고 실질적인 장애물들이 뒤섞인 복잡한 양상을 드러냅니다.

마케레레 대학교(Makerere University)의 연구팀은 이 장기적인 지연의 원인을 밝혀내기 위해 조사에 착수했습니다. 그들은 단순히 오래된 법률이나 통계만을 살핀 것이 아니라, 이 시스템을 작동시키거나 무너뜨릴 수 있는 당사자들과 직접 소통했습니다. 2013년부터 2024년 사이에 연구팀은 정부 관료, 의사, 노동조합 지도자, 사업가, 그리고 지역사회 대표들과 일련의 회의, 인터뷰, 토론을 진행했습니다. 또한 과거의 법안, 선거 공약, 국회 토론을 포함한 수십 건의 공식 문서를 검토했습니다. 그들의 목표는 이 아이디어의 역사를 지도화하고, 이것이 현실이 되는 것을 가로막고 있는 구체적인 우려 사항들을 식별하는 것이었습니다. 이러한 이해관계자들의 목소리를 듣고 문서를 분석함으로써, 연구진은 법안 통과 실패가 자금의 부족이나 필요의 부족 때문이 아니라, 오히려 깊게 뿌리 박힌 불신과 이 시스템이 돕고자 했던 바로 그 사람들에게 해를 끼칠지도 모른다는 두려움 때문이라는 것을 발견했습니다.

연구진은 국가 건강보험 제도가 정체된 이유를 설명하는 다섯 가지 주요 주제를 확인했습니다. 첫 번째는 단순히 지나치게 긴 시간입니다. 이 아이디어는 1987년에 처음 제안되었으며, 이후 거의 모든 선거 주기마다 다시 논의되었습니다. 비록 정부가 수년간 보건 지출을 늘려왔음에도 불구하고, 국가는 여전히 보건 서비스를 충분히 지원하는 데 어려움을 겪고 있습니다. 두 번째이자 아마도 가장 강력한 장벽은 부패에 대한 공포입니다. 많은 이해관계자는 새로운 기금이 조성된다면, 그것이 공공 자금이 관리되거나 도난당하는 또 다른 장소가 될 것이라고 믿습니다. 이러한 두려움은 공공 자금이 처리되어 온 우간다의 과거 경험에 뿌리를 두고 있습니다. 특히, 기금을 관리하게 될 보건부가 그 기금을 사용할 병원들을 운영하는 책임도 동시에 지고 있기 때문에 이해 상충이 발생할 수 있다는 구체적인 우려가 있습니다. 더욱이, 일부 사람들은 정부가 가난한 이들에게 무료 의료를 약속하면서도, 고위 공직자들은 자신들의 개인 건강보험을 위해 공적 세금을 사용하거나 해외로 치료 여행을 떠나는 것을 보고 위선을 느낍니다.

세 번째 주요 우려는 제안된 보험 제도가 부유층이나 정규직을 가진 사람들만을 위한 것처럼 느껴진다는 점입니다. 초기 법안 설계는 정기적인 급여를 받는 사람들에게 초점을 맞추어, 농부, 시장 상인, 일용직 노동자와 같이 비공식 부문에서 일하는 대다수의 우간다 국민을 소외시켰습니다. 이러한 노동자들은 대개 일정한 급여가 없기 때문에 정기적인 보험료를 내는 것이 어렵습니다. 비판론자들은 이 계획이 농촌의 빈곤층과 비화폐 경제를 무시한 "엘리트주의적" 프로젝트라고 주장했습니다. 이 그룹들을 포함하기 위해 법안이 수정되었을 때조차, 제안된 비용은 수입이 매우 적은 사람들에게 너무 높게 책정되었다는 평가를 받았습니다. 네 번째 장벽은 고용주들, 특히 사업가와 제조업체들의 반응입니다. 그들은 보험 기여금을 생산 비용을 높이는 새로운 세금으로 간주했습니다. 그들은 만약 노동자들을 위한 보험료를 더 많이 내야 한다면, 새로운 사람을 고용하거나 사업을 확장할 돈이 줄어들어 경제에 타격을 줄 것이라고 주장했습니다.

마지막으로, 연구진은 정치적 계산이 큰 역할을 했다는 것을 발견했습니다. 집권 정당은 오랫동안 "무상 1차 보건 의료"라는 공약을 내걸고 캠페인을 벌여왔습니다. 많은 정치 지도자들은 보험료 납부를 요구하는 건강보험 제도를 도입하는 것이 그 약속을 저버리는 것처럼 보일 수 있고, 이는 표를 잃는 결과로 이어질 수 있다고 우려했습니다. 그들은 지지자들이 보험료 납부를 혜택이 아닌 새로운 부담으로 인식할 것을 걱정했습니다. 이러한 정치적 망설임은 심지어 법안이 의회를 통과하더라도, 대통령과 당 지도부가 특히 선거철에는 법안에 서명하지 않는 결과를 낳았습니다. 연구진은 태국과 같은 다른 나라에서는 건강보험 개혁이 표를 얻고 시민의 신뢰를 쌓는 수단으로 활용된 반면, 우간다에서는 정치적 리스크가 너무 크다고 간주되었다고 언급했습니다.

연구는 우간다의 국가 건강보험 제도가 절실하고 시급함에도 불구하고, 나아갈 길은 부패, 배제, 그리고 정치적 리스크에 대한 깊은 인식에 의해 가로막혀 있다고 결론짓습니다. 연구진은 이러한 장벽을 넘어서기 위해 정부와 파트너들이 신뢰를 재구축해야 한다고 제안합니다. 그들은 이 나라의 사회보장기금이 지난 수십 년간 성공적으로 운영되어 온 방식과 유사하게, 보건부로부터 독립적으로 운영되는 작은 규모의 기금부터 시작할 것을 제안합니다. 또한 정치 지도자들과 기업 집단이 경제나 유권자 층에 해를 끼치지 않으면서도 빈곤층을 보호할 수 있는 설계를 찾기 위해 함께 협력해야 한다고 권고합니다. 증거는 기술적인 해결책은 존재하지만, 이를 작동시키는 데 필요한 정치적 의지와 대중의 신뢰가 여전히 부족하다는 것을 보여줍니다. 이러한 두려움이 해결되고 새로운 합의가 구축되지 않는 한, 우간다의 국가 건강보험 제도에 대한 약속는 그저 약속으로만 남을 가능성이 높습니다.