Why has Uganda not enacted its national health insurance law after 35 years? An evidence brief for policy action

In molte parti del mondo, pagare per una visita medica o un ricovero ospedaliero può sembrare una scommessa. Se un membro della famiglia si ammala, il costo potrebbe essere così elevato da esaurire i risparmi o costringere una famiglia a vendere la propria terra pur di ricevere cure. Per fermare questo panico finanziario, molti paesi utilizzano un sistema chiamato assicurazione sanitaria. Invece di pagare solo quando ci si ammala, le persone versano una piccola quantità regolare in un fondo comune di denaro. Quando qualcuno ha bisogno di un trattamento, il fondo paga il conto. Questo distribuisce il rischio in modo che nessuna persona debba affrontare l'intero costo da sola. L'obiettivo è fare in modo che tutti, ricchi o poveri, possano accedere a cure di qualità senza andare in bancarotta. Per decenni, l'Uganda ha cercato di costruire un sistema simile. Il paese ha una lunga storia di promesse nel creare un piano di assicurazione sanitaria nazionale, eppure, nonostante i ripetuti tentativi, la legge non è mai stata approvata. Comprendere perché questa promessa rimane disattesa rivela un complesso mix di paura, politica e ostacoli pratici che vanno ben oltre la semplice matematica.

Un team di ricercatori dell'Università Makerere in Uganda si è posto l'obiettivo di scoprire le ragioni dietro questo lungo ritardo. Non si sono limitati a esaminare vecchie leggi o statistiche; hanno interagito direttamente con le persone che avrebbero fatto funzionare o fallire il sistema. Tra il 2013 e il 2024, il team ha tenuto una serie di incontri, interviste e discussioni con funzionari governativi, medici, leader sindacali, proprietari di imprese e rappresentanti delle comunità. Hanno anche esaminato decine di documenti ufficiali, inclusi vecchi disegni di legge, promesse elettorali e dibattiti parlamentari. Il loro obiettivo era mappare la storia dell'idea e identificare le preoccupazioni specifiche che hanno impedito che diventasse realtà. Ascoltando questi stakeholder e analizzando i documenti, i ricercatori hanno scoperto che il fallimento nell'approvazione della legge non era dovuto alla mancanza di denaro o alla mancanza di necessità, ma piuttosto a una profonda sfiducia e al timore che il sistema potesse danneggiare proprio le persone che doveva aiutare.

I ricercatori hanno identificato cinque temi principali che spiegano perché il piano di assicurazione sanitaria nazionale sia rimasto bloccato. Il primo è semplicemente la pura durata del tempo trascorso. L'idea fu proposta per la prima volta nel 1987 e, da allora, è stata rivisitata in quasi ogni ciclo elettorale. Nonostante il governo abbia aumentato la spesa per la sanità nel corso degli anni, il paese fatica ancora a finanziare pienamente i propri servizi sanitari. Il secondo ostacolo, forse il più potente, è la paura della corruzione. Molti stakeholder credono che, se venisse creato un nuovo fondo per raccogliere denaro, questo diventerebbe un altro luogo in cui i fondi pubblici potrebbero essere gestiti male o rubati. Questa paura è radicata nelle esperienze passate dell'Uganda su come il denaro pubblico sia stato gestito. C'è una preoccupazione specifica che il Ministero della Salute, che supervisionerebbe il fondo, possa avere un conflitto di interessi poiché è anche responsabile della gestione degli ospedali che utilizzerebbero quel denaro. Inoltre, alcune persone vedono una forma di ipocrisia, notando che mentre il governo promette cure gratuite ai poveri, molti alti funzionari utilizzano il denaro delle tasse pubbliche per pagare la propria assicurazione sanitaria privata o per viaggiare all'estero per curarsi.

La terza grande preoccupazione è che il piano di assicurazione proposto sembri destinato solo ai ricchi o a coloro che hanno lavori formali. Le progettazioni iniziali della legge si concentravano sulle persone che percepiscono uno stipendio regolare, escludendo la stragrande maggioranza degli ugandesi che lavorano nel settore informale, come agricoltori, commercianti dei mercati e lavoratori giornalieri. Questi lavoratori spesso non hanno uno stipendio fisso, rendendo difficile il pagamento di premi regolari. I critici hanno sostenuto che il piano fosse un progetto "elitario" che ignorava la povera popolazione rurale e l'economia non monetaria. Anche quando la legge è stata rivista per cercare di includere questi gruppi, le tariffe proposte sono state viste come troppo alte per persone con redditi molto bassi. Il quarto ostacolo è la reazione dei datori di lavoro, in particolare dei proprietari di imprese e dei produttori. Essi vedevano i contributi assicurativi come una nuova tassa che aumenterebbe i loro costi di produzione. Sostenevano che, se avessero dovuto pagare di più per l'assicurazione dei loro lavoratori, avrebbero avuto meno denaro per assumere nuove persone o espandere le proprie attività, il che potrebbe danneggiare l'economia.

Infine, i ricercatori hanno scoperto che i calcoli politici hanno giocato un ruolo enorme nel ritardo. Il partito politico al potere ha a lungo fatto campagna elettorale sulla promessa di "cure sanitarie primarie gratuite". Molti leader politici temevano che l'introduzione di un piano di assicurazione sanitaria, che richiede il pagamento di premi, sembrasse un tradimento di quella promessa e potesse costare loro dei voti. Temevano che i loro sostenitori vedessero i pagamenti assicurativi come un nuovo onere piuttosto che un beneficio. Questa esitazione politica ha significato che, anche quando un disegno di legge veniva approvato dal parlamento, il Presidente e la leadership del partito non lo firmavano per renderlo legge, specialmente durante gli anni elettorali. I ricercatori hanno notato che in altri paesi, come la Thailandia, le riforme dell'assicurazione sanitaria sono state utilizzate come un modo per vincere voti e costruire fiducia con i cittadini, ma in Uganda il rischio politico era considerato troppo grande.

Lo studio conclude che, sebbene la necessità di un piano di assicurazione sanitaria nazionale in Uganda sia urgente e attesa da tempo, il percorso verso il progresso è bloccato da queste profonde percezioni di corruzione, esclusione e rischio politico. I ricercatori suggeriscono che, per superare queste barriere, il governo e i suoi partner debbano ricostruire la fiducia. Propongono di iniziare con un fondo più piccolo e indipendente, gestito separatamente dal Ministero della Salute, in modo simile a come il fondo di previdenza sociale del paese ha operato con successo per decenni. Raccomandano inoltre che i leader politici e i gruppi imprenditoriali si uniscano per trovare un modello che protegga i poveri senza danneggiare l'economia o la base elettorale. Le prove dimostrano che le soluzioni tecniche esistono, ma la volontà politica e la fiducia pubblica necessarie per farle funzionare sono ancora mancanti. Finché queste paure non verranno affrontate e non verrà costruito un nuovo consenso, la promessa di un piano di assicurazione sanitaria nazionale in Uganda rimarrà probabilmente solo questo: una promessa.