Why has Uganda not enacted its national health insurance law after 35 years? An evidence brief for policy action

En muchas partes del mundo, pagar por una visita al médico o una estancia hospitalaria puede sentirse como una apuesta. Si un familiar enferma, el costo podría ser tan alto que agote los ahorros o fuerce a una familia a vender sus tierras solo para recibir atención. Para detener este pánico financiero, muchos países utilizan un sistema llamado seguro de salud. En lugar de pagar solo cuando uno se enferma, las personas aportan una cantidad pequeña y regular a un fondo común de dinero. Cuando alguien necesita tratamiento, el fondo paga la cuenta. Esto distribuye el riesgo para que ninguna persona tenga que enfrentar el costo total sola. El objetivo es asegurar que todos, ricos o pobres, puedan acceder a una atención de calidad sin caer en la bancarrota. Durante décadas, Uganda ha intentado construir tal sistema. El país tiene una larga historia de prometer la creación de un esquema nacional de seguro de salud, pero a pesar de los repetidos intentos durante treinta y cinco años, la ley nunca se ha aprobado. Comprender por qué esta promesa sigue sin cumplirse revela una compleja mezcla de miedo, política y obstáculos prácticos que van mucho más allá de la simple matemática.

Un equipo de investigadores de la Universidad de Makerere en Uganda se propuso descubrir las razones detrás de este largo retraso. No se limitaron a observar leyes antiguas o estadísticas; interactuaron directamente con las personas que harían que el sistema funcionara o fracasara. Entre 2013 y 2024, el equipo llevó a cabo una serie de reuniones, entrevistas y discusiones con funcionarios gubernamentales, médicos, líderes sindicales, dueños de negocios y representantes comunitarios. También revisaron docenas de documentos oficiales, incluyendo proyectos de ley pasados, promesas electorales y debates parlamentarios. Su objetivo era mapear la historia de la idea e identificar las preocupaciones específicas que han impedido que se convierta en una realidad. Al escuchar a estas partes interesadas y analizar los documentos, los investigadores descubrieron que el fracaso en la aprobación de la ley no se debió a la falta de dinero o a la falta de necesidad, sino a una profunda desconfianza y al temor de que el sistema perjudicara a las mismas personas a las que debía ayudar.

Los investigadores identificaron cinco temas principales que explican por qué el esquema nacional de seguro de salud se ha estancado. El primero es simplemente la enorme cantidad de tiempo que ha transcurrido. La idea se propuso por primera vez en 1987 y, desde entonces, ha sido revisitada en casi cada ciclo electoral. A pesar de que el gobierno ha aumentado su gasto en salud a lo largo de los años, el país todavía lucha por financiar plenamente sus servicios de salud. La segunda barrera, y quizás la más poderosa, es el miedo a la corrupción. Muchos sectores creen que si se crea un nuevo fondo para recaudar dinero, este se convertirá en otro lugar donde los fondos públicos sean mal administrados o robados. Este miedo está arraigado en las experiencias pasadas de Uganda sobre cómo se han manejado los fondos públicos. Existe una preocupación específica de que el Ministerio de Salud, que supervisaría el fondo, pueda tener un conflicto de interés porque también es responsable de administrar los hospitales que usarían ese dinero. Además, algunas personas ven una forma de hipocresía, señalando que mientras el gobierno promete atención gratuita para los pobres, muchos altos funcionarios utilizan el dinero de los impuestos públicos para pagar su propio seguro privado de salud o para viajar al extranjero para recibir tratamiento.

La tercera preocupación importante es que el esquema de seguro propuesto parece ser solo para los ricos o para aquellos con empleos formales. Los diseños iniciales de la ley se centraban en personas que perciben un salario regular, dejando fuera a la gran mayoría de los ugandeses que trabajan en el sector informal, como agricultores, comerciantes de mercados y trabajadores jornaleros. Estos trabajadores a menudo no tienen un salario estable, lo que dificulta el pago de primas regulares. Los críticos argumentaron que el plan era un proyecto "elitista" que ignoraba al pobre rural y a la economía no monetaria. Incluso cuando la ley fue revisada para intentar incluir a estos grupos, las tarifas propuestas fueron vistas como demasiado altas para personas con ingresos muy bajos. La cuarta barrera es la reacción de los empleadores, particularmente de los dueños de negocios y fabricantes. Ellos vieron las contribuciones al seguro como un nuevo impuesto que aumentaría sus costos de producción. Argumentaron que si tuvieran que pagar más por el seguro de sus trabajadores, tendrían menos dinero para contratar personal nuevo o expandir sus negocios, lo que podría perjudicar la economía.

Finalmente, los investigadores encontraron que los cálculos políticos jugaron un papel crucial en el retraso. El partido político gobernante ha hecho campaña durante mucho tiempo bajo la promesa de una "atención primaria de salud gratuita". Muchos líderes políticos temían que la introducción de un esquema de seguro de salud, que requiere que la gente pague primas, se viera como una traición a esa promesa y pudiera costarles votos. Temían que sus seguidores vieran los pagos del seguro como una nueva carga en lugar de un beneficio. Esta vacilación política significó que, incluso cuando un proyecto de ley era aprobado por el parlamento, el Presidente y el liderazgo del partido no lo firmaban para convertirlo en ley, especialmente durante los años electorales. Los investigadores señalaron que en otros países, como Tailandia, las reformas del seguro de salud se utilizaron como una forma de ganar votos y construir confianza con los ciudadanos, pero en Uganda, el riesgo político se consideraba demasiado grande.

El estudio concluye que, si bien la necesidad de un esquema nacional de seguro de salud en Uganda es urgente y muy necesaria, el camino a seguir está bloqueado por estas profundas percepciones de corrupción, exclusión y riesgo político. Los investigadores sugieren que, para superar estas barreras, el gobierno y sus socios deben reconstruir la confianza. Proponen comenzar con un fondo más pequeño e independiente que sea gestionado de forma separada del Ministerio de Salud, de manera similar a cómo el fondo de seguridad social del país ha operado con éxito durante décadas. También recomiendan que los líderes políticos y los grupos empresariales se unan para encontrar un diseño que proteja a los pobres sin perjudicar la economía o la base de votantes. La evidencia muestra que las soluciones técnicas existen, pero la voluntad política y la confianza pública necesarias para hacerlas funcionar aún faltan. Hasta que estos temores se aborden y se construya un nuevo consenso, la promesa de un esquema nacional de seguro de salud en Uganda probablemente seguirá siendo solo eso: una promesa.