Why has Uganda not enacted its national health insurance law after 35 years? An evidence brief for policy action

在世界许多地方，为看医生或住院支付费用感觉就像一场赌博。如果家属生病，费用可能会高到足以耗尽积蓄，或者迫使一个家庭为了获得医疗护理而变卖土地。为了停止这种财务恐慌，许多国家使用一种被称为医疗保险的制度。人们不再只在生病时才付钱，而是定期向一个共享资金池缴纳一小笔金额。当有人需要治疗时，由这个资金池来支付账单。这分散了风险，使得没有任何一个人需要独自面对全部成本。其目标是确保无论贫富，每个人都能获得优质的护理，而不至于破产。几十年来，乌干达一直试图建立这样一个系统。该国有着建立国家医疗保险计划的长久承诺，尽管经过三十五年的多次尝试，该法律仍从未通过。理解为什么这一承诺未能兑现，需要揭示一个由恐惧、政治和实际障碍交织而成的复杂局面，这远非简单的数学问题所能解释。

来自乌干达马凯雷雷大学的一个研究小组致力于揭示这一长期延迟背后的原因。他们不仅研究旧法律或统计数据，还直接与那些将使该系统运作或使其失效的人士进行交流。在2013年至2024年间，该团队与政府官员、医生、工会领导人、企业主和社区代表举行了一系列会议、访谈和讨论。他们还审查了数十份官方文件，包括过去的法案、选举承诺和议会辩论。他们的目标是梳理这一构想的历史，并确定阻碍其成为现实的具体担忧。通过倾听这些利益相关者的声音并分析文件，研究人员发现，未能通过该法律并非由于缺乏资金或缺乏需求，而是源于根深蒂固的不信任，以及一种担心该系统会伤害其初衷所要帮助的人群的恐惧。

研究人员确定了五个解释国家医疗保险计划停滞不前的核心主题。第一个是时间跨度之长。这个构想最早于1987年提出，此后在几乎每一个选举周期中都被重新提及。尽管多年来政府一直在增加医疗支出，但该国仍难以完全资助其医疗服务。第二个，或许是最强大的障碍，是对腐败的恐惧。许多利益相关者认为，如果创建一个新的基金来收集资金，它将成为公共资金被管理不善或被窃取的另一个场所。这种恐惧植根于乌干达过去处理公共资金的经历。人们特别担心，负责监督该基金的卫生部可能存在利益冲突，因为该部门同时也负责运行使用这些资金的医院。此外，一些人看到了某种形式的伪善，指出虽然政府向穷人承诺免费医疗，但许多高级官员却利用公共税收支付自己的私人医疗保险或前往国外就医。

第三个主要担忧是，拟议的保险计划感觉只针对富人或拥有正式工作的人。法律的最初设计侧重于有固定薪水的人，忽略了广大从事非正规部门的乌干达人，如农民、市场商贩和日薪劳动者。这些工人通常没有稳定的薪水，因此很难缴纳定期的保费。批评者认为，该计划是一个忽视了农村贫困人口和非货币经济的“精英主义”项目。即使法律进行了修订以试图涵盖这些群体，拟议的费用也被认为对于收入极低的人来说过高。第四个障碍是雇主的反应，特别是企业主和制造商。他们将保险缴款视为一种会增加生产成本的新税收。他们认为，如果必须为员工支付更多的保险费用，他们就会减少用于雇用新员工或扩大业务的资金，从而损害经济。

最后，研究人员发现政治考量在延迟过程中发挥了巨大作用。执政党长期以来一直以“免费初级医疗保健”作为竞选承诺。许多政治领导人担心，引入需要人们缴纳保费的医疗保险计划，看起来会像是对这一承诺的背叛，并可能导致失去选票。他们担心支持者会将保险支付视为一种负担而非福利。这种政治上的犹豫意味着，即使法案在议会通过，总统和党领导层也不会在选举年将其签署成法。研究人员注意到，在泰国等其他国家，医疗保险改革被用作赢得选票和建立公民信任的方式，但在乌干达，政治风险被认为过大。

研究得出结论，虽然乌干达建立国家医疗保险计划的需求紧迫且早已逾期，但前进的道路被这些对腐败、排斥和政治风险的深刻认知所阻挡。研究人员建议，为了克服这些障碍，政府及其合作伙伴需要重建信任。他们建议效仿该国成功运作数十年的社会保障基金模式，从建立一个由卫生部以外独立管理的较小型基金开始。他们还建议，政治领导人和商业团体需要共同寻找一种既能保护穷人又不会损害经济或选民基础的设计。证据表明，技术解决方案是存在的，但使之运作所需的政治意愿和公众信任仍然缺失。在这些恐惧得到解决并建立新的共识之前，乌干达国家医疗保险计划的承诺很可能依然仅仅是一个承诺。