Why has Uganda not enacted its national health insurance law after 35 years? An evidence brief for policy action

世界の多くの地域において、医師の診察や入院の費用を支払うことは、まるでギャンブルのように感じられることがあります。もし家族が病気になったとき、その費用があまりに高額であるために、貯金を使い果たしたり、治療を受けるためだけに土地を売らざるを得なくなったりすることさえあります。この経済的なパニックを止めるために、多くの国は「医療保険」と呼ばれる制度を利用しています。病気になった時だけ支払うのではなく、人々は共有の資金プールに少額の定期的な金額を積み立てます。誰かが治療を必要とする時、そのプールが支払いに充てられます。これによりリスクが分散され、特定の個人が全額の費用を一人で背負うことがなくなります。その目的は、富裕層であれ貧困層であれ、誰もが破産することなく質の高いケアを受けられるようにすることです。ウガンダでは数十年にわたり、そのような制度の構築が試みられてきました。この国には国民健康保険制度を創設するという約束の長い歴史がありますが、35年間にわたる繰り返しの試みにもかかわらず、法律はいまだに成立していません。この約束がなぜ守られないのかを理解することは、単なる数学的な問題を超えた、恐怖、政治、そして実務的な障害が入り混じった複雑な背景を明らかにすることに繋がります。

マケレレ大学の研究チームは、この遅延の背後にある理由を解明するために調査を行いました。彼らは単に古い法律や統計を見ただけではありませんでした。彼らは、制度を機能させる、あるいは壊してしまうことになる当事者たちと直接対話を行いました。2013年から2024年にかけて、チームは政府関係者、医師、組合リーダー、経営者、そしてコミュニティの代表者との一連の会議、インタビュー、議論を実施しました。また、過去の法案、選挙公約、議会での討論を含む数十の公式文書も精査しました。彼らの目的は、この構想の歴史を紐解き、それが現実となるのを阻んでいる具体的な懸念事項を特定することでした。これらのステークホルダーの声を聞き、文書を分析することで、研究者たちは、法律の成立を阻んでいるのは資金不足やニーズの欠如ではなく、根深い不信感と、制度が助けるべき人々を傷つけるのではないかという恐怖であることを突き止めました。

研究者たちは、国民健康保険制度が停滞している理由として、5つの主要なテーマを特定しました。第一の理由は、単純に経過した時間の長さです。この構想は1987年に最初に提案されて以来、ほぼすべての選挙サイクルにおいて再検討されてきました。政府は長年にわたり保健分野への支出を増やしてきましたが、この国は依然として保健サービスへの十分な資金提供に苦慮しています。第二の、そしておそらく最も強力な障壁は、汚職への恐怖です。多くの関係者は、もし新しい基金が設立されれば、そこが公的資金が管理ミスされたり盗まれたりする新たな場所になるだろうと考えています。この恐怖は、ウガンダにおける公金の扱いに関する過去の経験に根ざしています。具体的には、基金を監督することになる保健省が、その資金を使用する病院の運営も担当していることから、利益相反が生じるのではないかという懸念があります。さらに、一部の人々は、政府が高等な人々に対して無料のケアを約束する一方で、多くの高官たちが自身のプライベートな医療保険を利用したり、海外での治療のために公的な税金を使って渡航したりしていることに、一種の偽善を見出しています。

第三の大きな懸念は、提案されている保険制度が、富裕層や正規雇用者のためのものに感じられることです。法の初期設計は、定期的な給与を得る人々に焦点を当てており、農家、市場の商人、日雇い労働者といった、ウガンダの大多数を占めるインフォーマルセクターで働く人々を置き去りにしていました。これらの労働者は定期的な給与を持たないことが多く、定期的な保険料を支払うことが困難です。批判者たちは、この計画は農村部の貧困層や非貨幣経済を無視した「エリート主義的」なプロジェクトであると主張しました。たとえ法案がこれらのグループを含めるように修正されたとしても、提案された料金は非常に低所得の人々にとっては高すぎると見なされました。第四の障壁は、雇用主、特に事業主や製造業者の反応です。彼らは、保険への拠出金を、生産コストを増大させる新しい税金であると見なしました。彼らは、もし従業員の保険のために支払いを増やせば、新しい人を雇ったり事業を拡大したりするための資金が減り、経済に悪影響を与えるだろうと主張しました。

最後に、研究者たちは政治的な計算が大きな役割を果たしていることを発見しました。与党は長らく「無料のプライマリ・ヘルスケア」という公約を掲げてきました。多くの政治指導者たちは、保険料の支払いを必要とする医療保険制度を導入することは、その公約に対する裏切りとなり、票を失う可能性があると恐れていました。彼らは、支持者たちが保険料の支払いを恩恵ではなく、新たな負担として捉えることを懸念したのです。この政治的な躊躇により、たとえ議会で法案が通過したとしても、特に選挙の年には、大統領や党指導部はそれに署名して法律にすることを避けてきました。研究者たちは、タイなどの他の国々では、医療保険改革が票を獲得し市民との信頼を築く手段として利用されたのに対し、ウガンダでは政治的リスクが大きすぎると見なされたと指摘しています。

研究は、ウガンダにおける国民健康保険制度の必要性は緊急かつ長年の課題であるものの、その進むべき道は、汚職、排除、そして政治的リスクという深い認識によって阻まれていると結論付けています。研究者たちは、これらの障壁を乗り越えるために、政府とそのパートナーは信頼を再構築する必要があると提言しています。彼らは、同国の社会保障基金が数十年にわたり成功してきたのと同様に、保健省から切り離されて管理される、より小規模で独立した基金から始めることを提案しています。また、政治指導者とビジネスグループが協力して、経済や有権者の基盤を損なうことなく、貧困層を保護できる設計を見出す必要があるとも述べています。証拠が示しているのは、技術的な解決策は存在するものの、それを機能させるために必要な政治的意志と公衆の信頼がいまだ欠けているということです。これらの懸念に対処し、新たな合意が築かれない限り、ウガンダにおける国民健康保険制度の約束は、単なる「約束」のまま終わってしまうでしょう。