Why has Uganda not enacted its national health insurance law after 35 years? An evidence brief for policy action

In veel delen van de wereld kan het betalen voor een doktersbezoek of een ziekenhuisopname aanvoelen als een gok. Als een familielid ziek wordt, kunnen de kosten zo hoog zijn dat ze de spaargelden wegvaagden of een familie dwingen hun land te verkopen om zorg te krijgen. Om deze financiële paniek te stoppen, gebruiken veel landen een systeem genaamd ziektekostenverzekering. In plaats van alleen te betalen wanneer je ziek wordt, betalen mensen een klein, regelmatig bedrag in een gezamenlijke pot met geld. Wanneer iemand behandeling nodig heeft, betaalt de pot de rekening. Dit spreidt het risico, zodat niemand de volledige kosten alleen hoeft te dragen. Het doel is om ervoor te zorgen dat iedereen, rijk of arm, toegang heeft tot kwalitatieve zorg zonder failliet te gaan. Decennialang heeft Uganda geprobeerd zo'n systeem op te bouwen. Het land heeft een lange geschiedenis van beloven een nationaal ziektekostenverzekeringsschema te creëren, maar ondanks herhaalde pogelingen is de wet in de afgelopen vijfendertig jaar nooit aangenomen. Het begrijpen van waarom deze belofte onvervuld blijft, onthult een complexe mix van angst, politiek en praktische hindernissen die veel verder gaan dan eenvoudige wiskunde.

Een team onderzoekers van Makerere University in Uganda zette zich scharpe om de redenen achter deze lange vertraging te achterhalen. Zij keken niet alleen naar oude wetten of statistieken; zij gingen rechtstreeks in gesprek met de mensen die het systeem zouden laten werken of breken. Tussen 2013 en 2024 hield het team een reeks bijeenkomsten, interviews en discussies met overheidsfunctionarissen, artsen, vakbondleiders, bedrijfs eigenaren en gemeenschapsvertegenwoordigers. Zij bestudeerden ook tientallen officiële documenten, inclus\nief eerdere wetsontwerpen, verkiezingsbeloften en parlementaire debatten. Hun doel was om de geschiedenis van het idee in kaart te brengen en de specifieke zorgen te identificeren die hebben voorkomen dat het een realiteit werd. Door te luisteren naar deze belanghebbenden en de documenten te analyseren, ontdekten de onderzoekers dat het falen om de wet aan te nemen niet kwam door een gebrek aan geld of een gebrek aan noodzaak, maar eerder door een diepgeworteld wantrouwen en de angst dat het systeem juist de mensen zou schaden die het bedoeld was te helpen.

De onderzoekers identificeerden vijf hoofdthema's die verklaren waarom het nationale ziektekostenverzekeringsschema is gestagneerd. De eerste is simpelweg de enorme tijdsduur die het heeft genomen. Het idee werd voor het eerst voorgesteld in 1987, en sindsdien is het in bijna elke verkiezingscyclus opnieuw behandeld. Hoewel de overheid de uitgaven aan de gezondheidszorg door de jaren heen heeft verhoogd, worstelt het land nog steeds met het volledig financieren van de gezondheidsdiensten. De tweede, en misschien wel krachtigste barrière, is de angst voor corruptie. Veel belanghebbenden geloven dat als er een nieuw fonds wordt opgericht om geld in te zamelen, dit een andere plek zal worden waar publieke middelen worden beheerd of gestolen. Deze angst is geworteld in de ervaringen van Uganda met hoe publiek geld in het verleden is beheerd. Er is een specifieke zorg dat het Ministerie van Volksgezondheid, dat het fonds zou beheren, een belangenverstrengeling zou kunnen hebben omdat het ook verantwoordelijk is voor het runnen van de ziekenhuizen die het geld zouden gebruiken. Bovendien zien sommigen een vorm van hypocrisie, waarbij zij opmerken dat terwijl de overheid gratis zorg aan de armen belooft, veel hoge functionarissen publiek belastinggeld gebruiken om hun eigen private ziektekostenverzekering te betalen of om voor behandeling naar het buitenland te reizen.

De derde grote zorg is dat het voorgestelde verzekeringsschema alleen aanvoelt als iets voor de rijken of voor mensen met een formeel beroep. De initiële ontwerpen van de wet richtten zich op mensen die een regelmatig salaris verdienen, waardoor de grote meerderheid van de Ugandanen die in de informele sector werken, zoals boeren, markthandelaren en dagloners, buiten de boot vielen. Deze werkers hebben vaak geen vast inkomen, wat het moeilijk maakt om regelmatige premies te betalen. Critici stelden dat het plan een "elitair" project was dat de arme plattelandsbevolking en de niet-monetaire economie negeerde. Zelfs toen de wet werd herzien om deze groepen te proberen in te sluiten, werden de voorgestelde kosten als te hoog gezien voor mensen met een zeer laag inkomen. De vierde barrière is de reactie van werkgevers, met name bedrijfseigenaren en producenten. Zij zagen de verzekeringsbijdragen als een nieuwe belasting die hun productiekosten zou verhogen. Zij voerden aan dat als zij meer moesten betalen voor de verzekering van hun werknemers, zij minder geld zouden hebben om nieuw personeel aan te nemen of hun bedrijven uit te breiden, wat de economie zou kunnen schaden.

Ten slotte vonden de onderzoekers dat politieke berekeningen een grote rol speelden in de vertraging. De regerende politieke partij heeft lang campagne gevoerd op de belofte van "gratis primaire gezondheidszorg". Veel politieke leiders vreesden dat het introduceren van een ziektekostenverzekeringsschema, dat vereist dat mensen premies betalen, zou lijken op een verraad van die belofte en hen stemmen zou kunnen kosten. Zij maakten zich zorgen dat hun achterban de verzekeringsbetalingen als een nieuwe last zou zien in plaats van een voordeel. Deze politieke aarzeling betekende dat zelfs wanneer een wetsvoorstel door het parlement werd aangenomen, de president en de partijleiding het niet in wet zouden omzetten, vooral tijdens verkiezingsjaren. De onderzoekers merkten op dat in andere landen, zoals Thailand, hervormingen in de ziektekostenverzekering werden gebruikt als een manier om stemmen te winnen en vertrouwen op te bouwen bij de burgers, maar in Uganda werd het politieke risico als te groot ingeschat.

De studie concludeert dat hoewel de noodzaak voor een nationale ziektekostenverzekering in Uganda dringend en lang overduidelijk is, de weg vooruit wordt geblokkeerd door deze diepe percepties van corruptie, uitsluiting en politiek risico. De onderzoekers suggereren dat om deze barrières te overwinnen, de overheid en haar partners vertrouwen moeten heropbouwen. Zij stellen voor te beginnen met een kleiner, onafhankelijk fonds dat apart van het Ministerie van Volksgezondheid wordt beheerd, vergelijkbaar met hoe het sociale zekerheidsfonds van het land al decennia lang succesvol functioneert. Zij bevelen ook aan dat politieke leiders en zakengroepen samen moeten komen om een ontwerp te vinden dat de armen beschermt zonder de economie of de kiezersbasis te schaden. Het bewijs laat zien dat de technische oplossingen bestaan, maar dat de politieke wil en het publieke vertrouwen die nodig zijn om ze te laten werken, nog steeds ontbreken. Totdat deze angsten worden geadresseerd en er een nieuw consensus wordt opgebouwd, zal de belofte van een nationaal ziektekostenverzekeringsschema in Uganda waarschijnlijk precies dat blijven: een belofte.