Why has Uganda not enacted its national health insurance law after 35 years? An evidence brief for policy action

In vielen Teilen der Welt kann die Bezahlung eines Arztbesuchs oder eines Krankenhausaufenthalts wie ein Glücksspiel wirken. Wenn ein Familienmitglied erkrankt, könnten die Kosten so hoch sein, dass sie die Ersparnisse aufzehren oder eine Familie dazu zwingen, ihr Land zu verkaufen, nur um medizinische Versorgung zu erhalten. Um diesen finanziellen Panikzustand zu stoppen, nutzen viele Länder ein System namens Krankenversicherung. Anstatt erst zu zahlen, wenn man krank wird, zahlt man einen kleinen, regelmäßigen Betrag in einen gemeinsamen Geldpool ein. Wenn jemand eine Behandlung benötigt, bezahlt der Pool die Rechnung. Dies verteilt das Risiko, sodass niemand die vollen Kosten allein tragen muss. Das Ziel ist es, sicherzustellen, dass jeder, ob reich oder arm, Zugang zu einer qualitativ hochwertigen Versorgung hat, ohne bankrott zu gehen. Seit Jahrzehnten versucht Uganda, ein solches System aufzubauen. Das Land hat eine lange Geschichte darin, die Verheißung eines nationalen Krankenversicherungssystems einzulösen, doch trotz wiederholter Versuche wurde das Gesetz in über fünfunddreißig Jahren nie verabschiedet. Das Verständnis darüber, warum dieses Versprechen ungehalten bleibt, offenbart eine komplexe Mischung aus Angst, Politik und praktischen Hürden, die weit über einfache Mathematik hinausgehen.

Ein Team von Forschern der Makerere University in Uganda machte sich daran, die Gründe für diese lange Verzögerung zu ergründen. Sie betrachteten nicht nur alte Gesetze oder Statistiken; sie setzten sich direkt mit den Menschen auseinander, die das System zum Funktionieren bringen oder zum Scheitern bringen würden. Zwischen 2013 und 2024 hielt das Team eine Reihe von Sitzungen, Interviews und Diskussionen mit Regierungsvertretern, Ärzten, Gewerkschaftsführern, Geschäftsinhabern und Gemeindevertretern ab. Sie überprüften auch Dutzende offizieller Dokumente, einschließlich vergangener Gesetzesentwürfe, Wahlversprechen und parlamentarischer Debatten. Ihr Ziel war es, die Geschichte der Idee nachzuzeichnen und die spezifischen Bedenken zu identifizieren, die verhindert haben, dass sie zur Realität wurde. Durch das Zuhören bei diesen Interessengruppen und die Analyse der Dokumente fanden die Forscher heraus, dass das Scheitern der Verabschiedung des Gesetzes nicht an einem Mangel an Geld oder einem Mangel an Bedarf lag, sondern vielmehr an einem tief verwurzelten Misstrauen und der Angst, dass das System genau den Menschen schaden würde, denen es eigentlich helfen sollte.

Die Forscher identifizierten fünf Hauptthemen, die erklären, warum das nationale Krankenversicherungssystem ins Stocken geraten ist. Das erste ist schlichtweg die enorme Dauer, die es in Anspruch genommen hat. Die Idee wurde erstmals 1987 vorgeschlagen, und seitdem wurde sie in fast jedem Wahlzyklus erneut aufgegriffen. Obwohl die Regierung die Ausgaben für das Gesundheitswesen über die Jahre erhöht hat, kämpft das Land immer noch damit, seine Gesundheitsdienste vollständig zu finanzieren. Die zweite und vielleicht mächtigste Barriere ist die Angst vor Korruption. Viele Interessengruppen glauben, dass, wenn ein neuer Fonds zur Sammlung von Geld geschaffen wird, dies ein weiterer Ort wird, an dem öffentliche Gelder misswirtschaftet oder gestohlen werden. Diese Angst ist in Ugandas vergangenen Erfahrungen mit dem Umgang mit öffentlichen Geldern verwurzelt. Es gibt eine spezifische Sorge, dass das Gesundheitsministerium, welches den Fonds beaufsichtigen würde, einen Interessenkonflikt haben könnte, da es auch für den Betrieb der Krankenhäuser verantwortlich ist, die das Geld verwenden würden. Darüber hinaus sehen einige Leute eine Form von Heuchelei darin, dass sie anmerken, dass während die Regierung den Armen eine kostenlose Versorgung verspricht, viele hochrangige Beamte öffentliche Steuergelder nutzen, um ihre eigene private Krankenversicherung zu bezahlen oder für Behandlungen ins Ausland zu reisen.

Die dritte große Sorge ist, dass sich das vorgeschlagene Versicherungssystem so anfühlt, als sei es nur für die Wohlhabenden oder diejenigen mit formellen Arbeitsverhältnissen gedacht. Die ursprünglichen Entwürfe des Gesetzes konzentrierten sich auf Menschen, die ein regelmäßiges Gehalt beziehen, wodurch die große Mehrheit der Ugander aus dem informellen Sektor, wie etwa Bauern, Markthändler und Tagelöhner, außen vor blieb. Diese Arbeiter verfügen oft nicht über ein regelmäßiges Einkommen, was es schwierig macht, regelmäßige Prämien zu zahlen. Kritiker argumentierten, dass der Plan ein „elitäreres“ Projekt sei, das die arme Landbevölkerung und die nicht-monetäre Wirtschaft ignorierte. Selbst als das Gesetz überarbeitet wurde, um diese Gruppen einzubeziehen, wurden die vorgeschlagenen Gebühren als zu hoch für Menschen mit sehr geringem Einkommen angesehen. Die vierte Barriere ist die Reaktion der Arbeitgeber, insbesondere der Geschäftsinhaber und Hersteller. Sie betrachteten die Versicherungsbeiträge als eine neue Steuer, die ihre Produktionskosten erhöhen würde. Sie argumentierten, dass sie, wenn sie mehr für die Versicherung ihrer Arbeiter zahlen müssten, weniger Geld hätten, um neue Leute einzustellen oder ihre Geschäfte auszuweiten, was der Wirtschaft schaden könnte.

Schließlich fanden die Forscher heraus, dass politische Kalkulationen eine große Rolle bei der Verzögerung spielten. Die regierende Partei hat lange Zeit mit dem Versprechen einer „kostenlosen primären Gesundheitsversorgung“ geworben. Viele politische Führer befürchteten, dass die Einführung eines Krankenversicherungssystems, das die Zahlung von Prämien erfordert, wie ein Verrat an diesem Versprechen wirken und ihnen Stimmen kosten könnte. Sie befürchteten, dass ihre Unterstützer die Versicherungszahlungen eher als eine neue Belastung denn als einen Vorteil sehen würden. Diese politische Zögerlichkeit bedeutete, dass selbst wenn ein Gesetz vom Parlament verabschiedet wurde, der Präsident und die Parteiführung es nicht in Gesetz umwandelten, insbesondere während der Wahljahre. Die Forscher stellten fest, dass in anderen Ländern, wie etwa Thailand, Krankenversicherungsreformen als Weg genutzt wurden, um Wählerstimmen zu gewinnen und Vertrauen bei den Bürgern aufzubauen, während in Uganda das politische Risiko als zu groß angesehen wurde.

Die Studie kommt zu dem Schluss, dass der Weg nach vorne zwar dringend und längst überfällig ist, die Notwendigkeit eines nationalen Krankenversicherungssystems in Uganda, aber der Pfad durch diese tief sitzenden Wahrnehmungen von Korruption, Ausgrenzung und politischem Risiko blockiert ist. Die Forscher schlagen vor, dass die Regierung und ihre Partner Vertrauen zurückgewinnen müssen, um über diese Barrieren hinwegzukommen. Sie schlagen vor, mit einem kleineren, unabhängigen Fonds zu beginnen, der separat vom Gesundheitsministerium verwaltet wird, ähnlich wie der Sozialversicherungsfonds des Landes seit Jahrzehnten erfolgreich arbeitet. Sie empfehlen auch, dass politische Führer und Wirtschaftsgruppen zusammenkommen müssen, um ein Design zu finden, das die Armen schützt, ohne die Wirtschaft oder die Wählerbasis zu schädigen. Die Evidenz zeigt, dass die technischen Lösungen existieren, aber der politische Wille und das öffentliche Vertrauen, die erforderlich sind, um sie zum Funktionieren zu bringen, noch fehlen. Bis diese Ängste adressiert und ein neuer Konsens aufgebaut wird, wird das Versprechen eines nationalen Krankenversicherungssystems in Uganda wahrscheinlich genau das bleiben – ein Versprechen.