Why has Uganda not enacted its national health insurance law after 35 years? An evidence brief for policy action

Dans de nombreuses parties du monde, payer pour une visite chez le médecin ou un séjour à l'hôpital peut ressembler à un pari. Si un membre de la famille tombe malade, le coût peut être si élevé qu'il épuise les économies ou force une famille à vendre ses terres juste pour obtenir des soins. Pour stopper cette panique financière, de nombreux pays utilisent un système appelé assurance maladie. Au lieu de ne payer que lorsque l'on est malade, les gens versent une petite somme régulière dans un fonds commun partagé. Lorsque quelqu'un a besoin d'un traitement, le fonds règle la facture. Cela répartit le risque afin qu'aucune personne ne soit confrontée seule à l'intégralité du coût. L'objectif est de garantir que tout le monde, riche ou pauvre, puisse accéder à des soins de qualité sans faire faillite. Depuis des décennies, l'Ouganda tente de construire un tel système. Le pays a une longue histoire de promesses visant à créer un régime national d'assurance maladie, pourtant, malgré des tentatives répétées sur trente-cinq ans, la loi n'a jamais été adoptée. Comprendre pourquoi cette promesse reste non tenue révèle un mélange complexe de peur, de politique et d'obstacles pratiques qui vont bien au-delà de la simple mathématique.

Une équipe de chercheurs de l'Université de Makerere en Ouganda s'est donné pour mission de découvrir les raisons de ce long retard. Ils ne se sont pas contentés d'examiner les vieilles lois ou les statistiques ; ils ont engagé un dialogue direct avec les personnes qui feraient fonctionner ou briseraient le système. Entre 2013 et 2024, l'équipe a organisé une série de réunions, d'entretiens et de discussions avec des responsables gouvernementaux, des médecins, des chefs syndicaux, des propriétaires d'entreprises et des représentants communautaires. Ils ont également examiné des dizaines de documents officiels, incluant les anciens projets de loi, les promesses électorales et les débats parlementaires. Leur objectif était de cartographier l'histoire de l'idée et d'identifier les préoccupations spécifiques qui ont empêché sa concrétisation. En écoutant ces parties prenantes et en analysant les documents, les chercheurs ont découvert que l'échec de l'adoption de la loi n'était pas dû à un manque d'argent ou à un manque de besoin, mais plutôt à une méfiance profonde et à la crainte que le système ne nuise aux personnes mêmes qu'il était censé aider.

Les chercheurs ont identifié cinq thèmes principaux expliquant pourquoi le régime national d'assurance maladie est au point mort. Le premier est simplement la durée considérable qu'il a fallu. L'idée a été proposée pour la première fois en 1987, et depuis lors, elle a été revisitée lors de presque chaque cycle électoral. Bien que le gouvernement ait augmenté ses dépenses de santé au fil des années, le pays peine toujours à financer pleinement ses services de santé. Le deuxième obstacle, et peut-être le plus puissant, est la peur de la corruption. De nombreuses parties prenantes estiment que si un nouveau fonds est créé pour collecter de l'argent, il deviendra un autre lieu où les fonds publics seront mal gérés ou volés. Cette peur est ancrée dans les expériences passées de l'Ouganda concernant la gestion de l'argent public. Il existe une inquiétude spécifique selon laquelle le ministère de la Santé, qui superviserait le fonds, pourrait avoir un conflit d'intérêts car il est également responsable de la gestion des hôpitaux qui utiliseraient cet argent. De plus, certains voient une forme d'hypocrisie, notant que tandis que le gouvernement promet des soins gratuits aux pauvres, de nombreux hauts fonctionnaires utilisent l'argent public de leurs impôts pour payer leur propre assurance privée ou pour voyager à l'étranger pour des soins.

La troisième préoccupation majeure est que le projet de régime d'assurance semble n'être destiné qu'aux riches ou à ceux qui ont des emplois formels. Les conceptions initiales de la loi se concentraient sur les personnes percevant un salaire régulier, laissant de côté la grande majorité des Ougandais qui travaillent dans le secteur informel, tels que les agriculteurs, les commerçants de marché et les journaliers. Ces travailleurs n'ont souvent pas de salaire régulier, ce qui rend difficile le paiement de primes régulières. Les critiques ont soutenu que le plan était un projet « élitiste » ignorant les pauvres des zones rurales et l'économie non monétaire. Même lorsque la loi a été révisée pour tenter d'inclure ces groupes, les frais proposés étaient jugés trop élevés pour les personnes ayant très peu de revenus. Le quatrième obstacle est la réaction des employeurs, particulièrement les propriétaires d'entreprises et les fabricants. Ils considéraient les contributions à l'assurance comme une nouvelle taxe qui augmenterait leurs coûts de production. Ils ont soutenu que s'ils devaient payer davantage pour l'assurance de leurs travailleurs, ils auraient moins d'argent pour embaucher de nouvelles personnes ou étendre leurs entreprises, ce qui pourrait nuire à l'économie.

Enfin, les chercheurs ont constaté que les calculs politiques ont joué un rôle majeur dans le retard. Le parti politique au pouvoir a longtemps fait campagne sur la promesse de « soins de santé primaires gratuits ». De nombreux dirigeants politiques craignaient que l'introduction d'un régime d'assurance maladie, qui nécessite le paiement de primes, ne ressemble à une trahison de cette promesse et ne leur coûte des voix. Ils craignaient que leurs partisans ne voient les paiements d'assurance comme un nouveau fardeau plutôt que comme un avantage. Cette hésitation politique a signifié que même lorsqu'un projet de loi était adopté par le parlement, le Président et la direction du parti ne le signaient pas pour l'inscrire dans la loi, surtout lors des années électorales. Les chercheurs ont noté que dans d'autres pays, comme la Thaïlande, les réformes de l'assurance maladie ont été utilisées comme un moyen de gagner des voix et de renforcer la confiance avec les citoyens, mais en Ouganda, le risque politique était jugé trop grand.

L'étude conclut que bien que le besoin d'un régime national d'assurance maladie en Ouganda soit urgent et attendu depuis longtemps, le chemin à parcourir est bloqué par ces perceptions profondes de corruption, d'exclusion et de risque politique. Les chercheurs suggèrent que pour dépasser ces barrières, le gouvernement et ses partenaires doivent reconstruire la confiance. Ils proposent de commencer par un fonds plus petit et indépendant, géré séparément du ministère de la Santé, de la même manière que le fonds de sécurité sociale du pays a fonctionné avec succès pendant des décennies. Ils recommandent également que les dirigeants politiques et les groupes d'affaires se rassemblent pour trouver un modèle qui protège les pauvres sans nuire à l'économie ou à la base électorale. Les preuves montrent que les solutions techniques existent, mais que la volonté politique et la confiance du public nécessaires pour les faire fonctionner font encore défaut. Tant que ces craintes ne seront pas adressées et qu'un nouveau consensus ne sera pas établi, la promesse d'un régime national d'assurance maladie en Ouganda restera probablement cela : une promesse.