Evaluating Antimicrobial Stewardship Deficits and WHO AWaRe Alignment in Conflict-Affected Tertiary Hospitals: A Quantitative Study from Sana’a, Yemen

في المستشفيات حول العالم، يواجه الأطباء عملية توازن مستمرة وعالية المخاطر. فعندما يصل مريض يعاني من حمى أو عدوى، يجب على الطبيب أن يقرر فوراً ما إذا كان سيصف مضاداً حيوياً. والهدف هو اختيار عقار يقتل البكتيريا المسببة للمرض تحديداً دون إلحاق الضضرر بالمريض أو البيئة. وللمساعدة في توجيه هذه القرارات، أنشأت منظمة الصحة العالمية نظام تصنيف بسيطاً يسمى (AWaRe). يقوم هذا النظام بتجميع المضادات الحيوية في ثلاث فئات بناءً على مدى احتمالية تسببها في مقاومة البكتة للعلاج. تضم المجموعة الأولى، المسماة "الوصول" (Access)، أدوية قياسية ضيقة النطاق وفعالة للعدوى الشائعة وهي الخيار الأول المفضل. وتتضمن المجموعة الثانية، "المراقبة" (Watch)، أدوية أوسع وأقوى تعمل ضد مجموعة أوسع من البكتيريا ولكنها تحمل خطراً أكبر في تشجيع المقاومة إذا استُخدمت بشكل مفرط. أما المجموعة الأخيرة، "الاحتياط" (Reserve)، فتضم أقوى الأدوية التي تُستخدم كملجأ أخير، والتي يجب ادخارها فقط لأكثر حالات العدوى خطورة ومقاومة للأدوية. وقد وضت منظمة الصحة العالمية هدفاً واضحاً: يجب أن يأتي ما لا يقل عن ستين بالمائة من إجمالي استخدام المضادات الحيوية من مجموعة "الوصول". وعندما يعتمد الأطباء بشكل مفرط على مجموعتي "المراقبة" أو "الاحتياط"، فإنهم يخاطرون بخلق "بكتيريا خارقة" لا يمكن لأي دواء موجود قتلها، وهي أزمة تهدد بجعل العمليات الجراحية والعدوى الروتينية أمراً مميتاً مرة أخرى.

وفي مدينة صنعاء اليمنية التي تعاني من ويلات الحرب، تتجسد هذه التحديات العالمية في بيئة تفتقر غالباً إلى الأدوات المعتادة لاتخاذ قرارات طبية آمنة. فقد فحصت دراسة حديثة كيفية وصف الأطباء في مستشفيين رئيسيين هناك — أحدهما عام والآخر خاص — للمضادات الحيوية للمرضى المنومين في أجنحتهم. راجع الباحثون ما يقرب من أربعمائة سجل مريض من وحدات العناية المركزة، وأقسام الجراحة، وأجنحة الأمراض الباطنية على مدار عام كامل. أرادوا معرفة ما إذا كان الأطباء يتبعون الإرشادات العالمية، وما إذا كانوا يفحصون المرضى بحثاً عن بكتيريا محددة قبل اختيار الدواء، ومدى جودة احتفاظهم بسجلات لقراراتهم. وتكشف النتائج عن نظام يعمل بالكامل تقرياً على التخمين، مدفوعاً بالضرورة بدلاً من الاختيار، حيث تُستخدم أقوى المضادات الحيوية كشبكة أمان افتراضية بسبب عدم توفر الأدوات التشخيصية التي تسمح بغير ذلك.

وقد كشف التدقيق عن واقع صارخ: الغالبية العظمى من المضادات الحيوية المعطاة لهؤلاء المرضى تنتمي إلى مجموعة "المراقبة"، وهي الفئة التي تحمل خطراً أكبر في دفع المقاومة. وتحديداً، وقع ما يقرب من ثلثي جميع الوصفات الطبية ضمن فئة "المراقبة" هذه، بينما شكلت أدوية "الوصول" المفضلة حوالي ربع الإجمالي فقط. وكان الدواء الفردي الأكثر وصفاً هو "سيف ترياكسون" (ceftriaxone)، وهو مضاد حيوي واسع الطيف، حيث شكل أكثر من ربع جميع الأدوية المعطاة. ولم يكن هذا الاعتماد الثقيل على الأدوية واسعة الطيف مسألة تفضيل بل مسألة ظرفية. ووجدت الدراسة أن كل وصفة طبية تقريباً كانت "تجريبية"، مما يعني أن الطبيب بدأ العلاج دون معرفة نوع البكتيريا التي تسبب العدوى بالضبط. وفي الواقع، لم يحتوِ أي من السجلات الطبية لـما يقرب من أربعمائة مريض إلا في ثلاث حالات فقط على أي دليل يشير إلى إجراء اختبار مخبري لتحديد الجرثومة المحددة أو لمعرفة مدى حساسية هذه الجرثومة تجاه الأدوية. وبدون نتائج هذه الاختبارات، لا يستطيع الأطباء الانتقال من دواء قوي وواسع الطيف إلى دواء أضيق وأكثر أماناً بمجرد تحديد نوع العدوى. إنهم مجبرون على إبقاء المرضى على أدوية "المراقبة" واسعة الطيف طوال فترة إقامتهم.

وقد زاد الوضع تعقيداً بحقيقة أن معظم المرضى تلقوا مضادات حيوية متعددة في وقت واحد. فقد حصل أكثر من ستين بالمائة من المرضى على اثنين أو أكثر من الأدوية المضادة للميكروبات بشكل متزامن. وهذه الممارسة، التي تُسمى غالباً "الطب الدفاعي"، تحدث عندما يشعر الأطباء بضرورة تغطية كل أنواع البكتيريا الممكنة لضمان بقاء المريض على قيد الحياة، خاصة عندما لا يمكنهم تأكيد التشخيص. وأظهرت الدراسة أن هذا النمط من استخدام أدوية متعددة واسعة الطيف كان ثابتاً في كل من المستشفيات العامة والخاصة، بغض النظر عن كيفية إدارة هذه المستشفيات أو تمويلها. وكان الفرق الرئيسي الوحيد بين المنشأتين هو مدى جودة حفظ سجلاتهما. فالمستشفى الخاص، الذي استخدم نظاماً إلكترونياً لتتبع بيانات المرضى، كان لديه توثيق شبه كامل لسبب اختيار الدواء وخطة العلاج. وفي المقابل، كان المستشفى العام، الذي اعتمد على السجلات الورقية، يعاني من فجوات كبيرة في سجلاته، حيث افتقدت العديد من الملفات للتفاصيل الحاسمة حول التشخيص أو تعليمات الدواء المحددة. ومع ذلك، فإن تحسين حفظ السجلات في المستشفى الخاص لم يغير حقيقة أن الأطباء هناك كانوا يصفون نفس الأدوية واسعة الطيف بنفس الطريقة التي يتبعها نظراؤهم في القطاع العام.

وخلص الباحثون إلى أن جذر المشكلة يكمن في النقص الحاد في الدعم التشخيصي. ففي نظام صحي يعمل بكفاءة، يأخذ الطبيب عينة من الدم أو البول، ويرسلها إلى المختبر، وينتظر النتائج لتوجيه العلاج. أما في هذه المستشفيات اليمنية، فإن هذه العملية معطلة إلى حد كبير. فبدون اختبارات مخبرية روتينية، لا يمكن للأطباء معرفة ما إذا كان المريض يعاني من عدوى بسيطة يمكن علاجها بدواء خفيف، أم من عدوى معقدة تتطلب "ثقيلاً" من الأدوية. ونتيجة لذلك، يلجؤون افتراضياً إلى أقوى الخيارات المتاحة لضمان السلامة. ووجدت الدراسة أن استخدام مضادات "الاحتياط" الأكثر قوة كان منخفضاً بشكل عام، ولكن عند استخدامها، كان ذلك غالباً في الحالات الشديدة مثل الإصابات الناجمة عن الصدمات أو المشكلات العصبية، وإن كان يتم ذلك أحياناً دون دليل واضح على ضرورتها القصوى. ويؤكد المؤلفون أن مجرد إعطاء الأطباء إرشادات أو تحسين حفظ السجلات ليس كافياً لإصلاح الأمر. فالنظام يفتقر إلى البنية التحتية الأساسية اللازمة لتحديد العدوى، مثل المختبرات الموثوقة والقدرة على تتبع الأنماط المحلية لمقاومة البكتيريا. وإلى أن تتمكن المستشفيات من اختبار المرضى بشكل روتيني لمعرفة أنواع البكتيريا الموجودة والأدوية التي ستقتلها، سيستمر الأطباء في الاعتماد على المضادات الحيوية واسعة الطيف، مما يسرع من وتيرة أزمة مقاومة الأدوية العالمية في منطقة هي الأقل قدرة على تحمل تبعاتها.