Evaluating Antimicrobial Stewardship Deficits and WHO AWaRe Alignment in Conflict-Affected Tertiary Hospitals: A Quantitative Study from Sana’a, Yemen

En los hospitales de todo el mundo, los médicos se enfrentan a un constante y de alto riesgo equilibrio. Cuando un paciente llega con fiebre o una infección, el médico debe decidir de inmediato si prescribir un antibiótico. El objetivo es elegir un fármaco que mate a la bacteria específica que causa la enfermedad sin dañar al paciente o al medio ambiente. Para ayudar a guiar estas decisiones, la Organización Mundial de la Salud creó un sistema de clasificación sencillo llamado AWaRe. Este agrupa los antibióticos en tres categorías basadas en la probabilidad de que causen resistencia bacteriana al tratamiento. El primer grupo, llamado "Acceso", contiene fármacos de espectro estrecho estándar que son efectivos para infecciones comunes y son la primera opción preferida. El segundo grupo, "Vigilancia", incluye fármacos más amplios y potentes que actúan contra una gama más extensa de bacterias, pero con un mayor riesgo de fomentar la resistencia si se usan con demasiada frecuencia. El grupo final, "Reserva", contiene las medicinas más poderosas, de último recurso, que deben reservarse únicamente para las infecciones más peligrosas y resistentes a los fármacos. La comunidad de salud global ha establecido un objetivo claro: al menos el sesenta por ciento de todo el uso de antibióticos debería provenir del grupo de Acceso. Cuando los médicos dependen demasiado de los grupos de Vigilancia o Reserva, corren el riesgo de crear "superbacterias" que ningún medicamento existente pueda matar, una crisis que amenaza con hacer que las cirugías y las infecciones rutinarias vuelvan a ser mortales.

En la ciudad de Sana'a, Yemen, azotada por la guerra, este desafío global se desarrolla en un entorno donde las herramientas habituales para la toma de decisiones médicas seguras suelen estar ausentes. Un estudio reciente examinó cómo los médicos en dos importantes hospitales de allí —uno público y uno privado— prescribieron antibióticos a pacientes ingresados en sus plantas. Los investigadores analizaron casi cuatrocientas historias clínicas de pacientes de las unidades de cuidados intensivos, departamentos de cirugía y salas de medicina interna a lo largo de un año. Querían ver si los médicos estaban siguiendo las directrices globales, si estaban analizando a los pacientes para identificar bacterias específicas antes de elegir un fármaco, y qué tan bien mantenían los registros de sus decisiones. Los hallazgos revelan un sistema que opera casi totalmente basado en conjeturas, impulsado por la necesidad más que por la elección, donde los antibióticos más potentes se utilizan como una red de seguridad por defecto porque las herramientas de diagnóstico para hacer lo contrario no están disponibles.

La auditoría reveló una realidad cruda: la gran mayoría de los antibióticos administrados a estos pacientes pertenecían al grupo de "Vigilancia", la categoría que conlleva un mayor riesgo de impulsar la resistencia. Específicamente, casi dos tercios de todas las prescripciones recayeron en esta categoría de Vigilancia, mientras que los fármacos preferidos de "Acceso" representaron solo alrededor de una cuarta parte del total. El fármaco individual prescrito con mayor frecuencia fue la ceftriaxona, un antibiótico de amplio espectro, que representó más de una cuarta parte de todos los medicamentos administrados. Esta fuerte dependencia de los fármacos de amplio espectro no fue una cuestión de preferencia, sino de circunstancia. El estudio encontró que casi cada una de las prescripciones era "empírica", lo que significa que el médico inició el tratamiento sin saber exactamente qué bacteria estaba causando la infección. De hecho, en solo tres de los casi cuatrocientos registros de pacientes, el expediente médico contenía alguna evidencia de que se hubiera realizado una prueba de laboratorio para identificar el germen específico o para comprobar a qué fármacos era sensible. Sin estos resultados de las pruebas, los médicos no pueden cambiar de un fármaco potente y amplio a uno más estrecho y seguro una vez identificada la infección. Se ven obligados a mantener a los pacientes con los fármacos de amplio espectro de la categoría de "Vigilancia" durante toda la duración de su estancia.

La situación se complicó aún más por el hecho de que la mayoría de los pacientes recibieron múltiples antibióticos al mismo tiempo. Más del sesenta por ciento de los pacientes recibieron dos o más fármacos antimicrobianos diferentes de forma concurrente. Esta práctica, a menudo llamada medicina defensiva, ocurre cuando los médicos sienten que deben cubrir todo tipo posible de bacterias para asegurar la supervivencia del paciente, especialmente cuando no pueden confirmar el diagnóstico. El estudio mostró que este patrón de uso de múltiples fármacos de amplio espectro fue constante tanto en los hospitales públicos como en los privados, independientemente de cómo fueran gestionados o financiados dichos hospitales. La única diferencia importante entre las dos instalaciones fue la calidad de su registro de datos. El hospital privado, que utilizaba un sistema electrónico para el seguimiento de los datos de los pacientes, contaba con una documentación casi completa sobre por qué se eligió un fármaco y cuál era el plan de tratamiento. En contraste, el hospital público, que dependía de historias clínicas en papel, presentaba lagunas significativas en sus registros, con muchos archivos que carecían de detalles cruciales sobre el diagnóstico o las instrucciones específicas del fármaco. Sin embargo, incluso el mejor registro de datos del hospital privado no cambió el hecho de que los médicos de allí prescribían los mismos fármacos de amplio espectro de la misma manera que sus homólogos del sector público.

Los investigadores concluyeron que la raíz del problema es una grave falta de apoyo diagnóstico. En un sistema de salud funcional, un médico tomaría una muestra de sangre o de orina, la enviaría a un laboratorio y esperaría los resultados para guiar el tratamiento. En estos hospitales yemeníes, ese proceso está mayormente roto. Sin pruebas de laboratorio rutinarias, los médicos no pueden saber si un paciente tiene una infección simple que un fármaco suave podría curar o una compleja que requiere un fármaco de gran potencia. En consecuencia, recurren por defecto a las opciones más fuertes para garantizar la seguridad. El estudio encontró que el uso de los antibióticos de "Reserva" más potentes fue bajo en general, pero cuando se utilizaron, fue a menudo en casos graves como traumatismos o problemas neurológicos, aunque a veces sin pruebas claras de que fueran estrictamente necesarios. Los autores enfatizan que simplemente dar directrices a los médicos o mejorar el registro de datos no es suficiente para solucionar el problema. Al sistema le falta la infraestructura fundamental necesaria para identificar infecciones, como laboratorios fiables y la capacidad de rastrear los patrones locales de resistencia bacteriana. Hasta que los hospitales puedan probar rutinariamente qué bacterias están presentes y qué fármacos las matarán, los médicos seguirán dependiendo de los antibióticos de amplio espectro, acelerando la crisis global de la resistencia a los fármacos en una región que menos puede permitírselo.