Evaluating Antimicrobial Stewardship Deficits and WHO AWaRe Alignment in Conflict-Affected Tertiary Hospitals: A Quantitative Study from Sana’a, Yemen

Dans les hôpitaux du monde entier, les médecins sont confrontés à un équilibre constant et à enjeux élevés. Lorsqu'un patient arrive avec de la fièvre ou une infection, le médecin doit décider immédiatement s'il prescrit un antibiotique. L'objectif est de choisir un médicament qui tue les bactéries spécifiques causant la maladie sans nuire au patient ou à l'environnement. Pour aider à guider ces décisions, l'Organisation mondiale de la santé a créé un système de classement simple appelé AWaRe. Il regroupe les antibiotiques en trois catégories basées sur la probabilité qu'ils provoquent une résistance bactérienne au traitement. Le premier groupe, appelé « Accès », contient des médicaments standards à spectre étroit qui sont efficaces pour les infections courantes et constituent le premier choix privilégié. Le deuxième groupe, « Watch » (Surveillance), comprend des médicaments plus larges et plus puissants qui agissent contre un éventail plus vaste de bactéries mais comportent un risque plus élevé d'encourager la résistance s'ils sont utilisés trop souvent. Le dernier groupe, « Réserve », détient les médicaments les plus puissants, de dernier recours, qui ne doivent être conservés que pour les infections les plus dangereuses et résistantes aux médicaments. La communauté de santé mondiale s'est fixé un objectif clair : au moins soixante pour cent de toutes les utilisations d'antibiotiques devraient provenir du groupe « Accès ». Lorsque les médecins s'appuient trop lourdement sur les groupes « Watch » ou « Réserve », ils risquent de créer des « supermicrobes » que plus aucun médicament existant ne peut tuer, une crise qui menace de rendre à nouveau mortelles les chirurgies de routine et les infections courantes.

Dans la ville de Sana'a, au Yémen, déchirée par la guerre, ce défi mondial se joue dans un contexte où les outils habituels permettant de prendre des décisions médicales sûres font souvent défaut. Une étude récente a examiné comment les médecins de deux grands hôpitaux de là-bas — l'un public et l'autre privé — prescrivaient des antibiotiques aux patients admis dans leurs services. Les chercheurs ont examiné près de quatre cents dossiers de patients provenant des unités de soins intensifs, des services de chirurgie et des services de médecine interne sur une période d'un an. Ils voulaient voir si les médecins suivaient les directives mondiales, s'ils testaient les patients pour identifier des bactéries spécifiques avant de choisir un médicament, et s'ils tenaient bien leurs registres de décisions. Les résultats révèlent un système fonctionnant presque entièrement par tâtonnements, dicté par la nécessité plutôt que par le choix, où les antibiotiques les plus puissants sont utilisés comme un filet de sécurité par défaut parce que les outils de diagnostic pour faire autrement sont indisponibles.

L'audit a révélé une réalité brutale : la grande majorité des antibiotiques administrés à ces patients appartenaient au groupe « Watch », la catégorie qui présente un risque plus élevé de favoriser la résistance. Plus précisément, près des deux tiers de toutes les prescriptions appartenaient à cette catégorie « Watch », tandis que les médicaments « Accès » privilégiés ne représentaient qu'environ un quart du total. Le médicament unique le plus fréquemment prescrit était la ceftriaxone, un antibiotique à large spectre, qui représentait plus d'un quart de tous les médicaments administrés. Cette forte dépendance aux médicaments à large spectre n'était pas une question de préférence, mais de circonstance. L'étude a révélé que presque chaque prescription était « empirique », ce qui signifie que le médecin commençait le traitement sans savoir exactement quelle bactérie causait l'infection. En fait, dans seulement trois des près de quatre cents dossiers de patients, le dossier médical contenait une preuve qu'un test de laboratoire avait été effectué pour identifier le germe spécifique ou pour vérifier à quels médicaments il était sensible. Sans ces résultats de tests, les médecins ne peuvent pas passer d'un médicament large et puissant à un médicament plus étroit et plus sûr une fois l'infection identifiée. Ils sont contraints de maintenir les patients sous les médicaments à large spectre du groupe « Watch » pendant toute la durée de leur séjour.

La situation était aggravée par le fait que la plupart des patients recevaient plusieurs antibiotiques en même temps. Plus de soixante pour cent des patients recevaient deux ou plusieurs médicaments antimicrobiens différents simultanément. Cette pratique, souvent appelée médecine défensive, survient lorsque les médecins sentent qu'ils doivent couvrir tous les types possibles de bactéries pour garantir la survie du patient, surtout lorsqu'ils ne peuvent pas confirmer le diagnostic. L'étude a montré que ce modèle d'utilisation de multiples médicaments à large spectre était constant dans les hôpitaux publics et privés, indépendamment de la manière dont les hôpitaux étaient gérés ou financés. La seule différence majeure entre les deux établissements résidait dans la qualité de leur tenue de registres. L'hôpital privé, qui utilisait un système électronique pour suivre les données des patients, présentait une documentation presque complète sur la raison pour laquelle un médicament a été choisi et quel était le plan de traitement. En revanche, l'hôpital public, qui s'appuyait sur des dossiers papier, présentait des lacunes importantes dans ses registres, de nombreux fichiers omettant des détails cruciaux sur le diagnostic ou les instructions spécifiques relatives aux médicaments. Cependant, même la meilleure tenue de registres de l'hôpital privé n'a pas changé le fait que les médecins y prescrivaient les mêmes médicaments à large spectre de la même manière que leurs homologues du secteur public.

Les chercheurs ont conclu que la racine du problème est un manque sévère de soutien diagnostique. Dans un système de santé fonctionnel, un médecin préleverait un échantillon de sang ou d'urine, l'enverrait à un laboratoire et attendrait les résultats pour guider le traitement. Dans ces hôpitaux yéménites, ce processus est largement rompu. Sans tests de laboratoire de routine, les médecins ne peuvent pas savoir si un patient souffre d'une infection simple qu'un médicament léger pourrait guérir ou d'une infection complexe nécessitant un traitement de choc. Par conséquent, ils optent par défaut pour les options les plus fortes afin de garantir la sécurité. L'étude a révélé que l'utilisation des antibiotiques de « Réserve » les plus puissants était globalement faible, mais lorsqu'ils étaient utilisés, c'était souvent dans des cas graves comme des traumatismes ou des problèmes neurologiques, bien que parfois sans preuve claire qu'ils étaient strictement nécessaires. Les auteurs soulignent que donner simplement des directives ou une meilleure tenue de registres aux médecins ne suffit pas à résoudre le problème. Le système manque de l'infrastructure fondamentale nécessaire pour identifier les infections, telles que des laboratoires fiables et la capacité de suivre les modèles locaux de résistance bactérienne. Tant que les hôpitaux ne pourront pas tester régulièrement les patients pour voir quelles bactéries sont présentes et quels médicaments les tueront, les médecins continueront de compter sur les antibiotiques à large spectre, accélérant ainsi la crise mondiale de la résistance aux médicaments dans une région qui peut le moins se permettre de l'affronter.