Evaluating Antimicrobial Stewardship Deficits and WHO AWaRe Alignment in Conflict-Affected Tertiary Hospitals: A Quantitative Study from Sana’a, Yemen

전 세계 병원들에서 의사들은 끊임없이 고도의 결단이 필요한 균형 잡기 과제에 직면해 있습니다. 환자가 열이나 감염 증상으로 도착했을 때, 의사는 즉시 항생제를 처방할지 여부를 결정해야 합니다. 목표는 환자나 환경에 해를 끼치지 않으면서 질병을 일으키는 특정 박테리아를 죽이는 약물을 선택하는 것입니다. 이러한 결정을 돕기 위해 세계보건기구(WHO)는 AWaRe라고 불리는 간단한 분류 체계를 만들었습니다. 이는 박테리아가 치료에 내성을 갖게 될 가능성에 따라 항생제를 세 가지 범주로 그룹화합니다. 첫 번째 그룹인 "Access(접근)"는 흔한 감염에 효과적인 표준 협범위(narrow-spectrum) 약물들을 포함하며, 선호되는 첫 번째 선택지입니다. 두 번째 그룹인 "Watch(감시)"는 더 넓은 범위의 박테리아에 작용하지만, 너무 자주 사용될 경우 내성을 조장할 위험이 더 높은 더 넓은 범위의 강력한 약물들을 포함합니다. 마지막 그룹인 "Reserve(예비)"는 가장 강력한 최후의 수단이 되는 약물들로, 오직 가장 위험한 약제 내성 감염을 위해서만 아껴두어야 합니다. 국제 보건 사회는 전체 항생제 사용량 중 최소 60%가 "Access" 그룹에서 나와야 한다는 명확한 목표를 설정했습니다. 의사들이 "Watch"나 "Reserve" 그룹에 너무 과하게 의존하게 되면, 기존의 어떤 약물로도 죽일 수 없는 '슈퍼박테리아'를 만들어낼 위험이 있으며, 이는 일상적인 수술과 감염조차 다시 치명적으로 만들 수 있는 위기를 초 {초래합니다.

전쟁의 참화가 가득한 예멘 사나아 시에서는, 안전한 의료적 결정을 내리기 위한 일반적인 도구들이 종종 결여된 환경 속에서 이러한 글로벌 과제가 실현되고 있습니다. 최근 한 연구는 이곳의 두 주요 병원—공립 병원 하나와 사립 병원 하나—에서 입원 환자들에게 의사들이 어떻게 항생제를 처 prescription(처방)하는지 조사했습니다. 연구진은 1년 동안 중환자실, 수술실, 내과 병동에 입원한 약 400건의 환자 기록을 살펴보았습니다. 그들은 의사들이 글로벌 가이드라인을 따르고 있는지, 약물을 선택하기 전에 환자의 특정 박테리아를 검사하는지, 그리고 자신들의 결정에 대한 기록을 얼마나 잘 유지하고 있는지를 확인하고자 했습니다. 연구 결과는 진단 도구가 없어서 선택이 아닌 필요에 의해 움직이며, 거의 전적으로 추측에 의존하여 운영되는 시스템의 실태를 보여주었습니다. 이곳에서는 다른 선택을 할 수 있는 진단 도구가 없기 때문에 가장 강력한 항생제들이 기본 안전망으로서 사용되고 있습니다.

감사 결과는 냉혹한 현실을 드러냈습니다: 환자들에게 투여된 항생물의 대다수가 내성을 유발할 위험이 더 높은 "Watch" 그룹에 속해 있었습니다. 구체적으로, 전체 처방의 거의 3분의 2가 이 "Watch" 범주에 해당했으며, 선호되는 "Access" 약물은 전체의 약 4분의 1만을 차지했습니다. 가장 빈번하게 처방된 단일 약물은 광범위 항생제인 세프트리악손(ceftriaxone)이었으며, 이는 모든 투여 약물의 4분의 1 이상을 차지했습니다. 이러한 광범리 범위 약물에 대한 과도한 의존은 선호의 문제가 아니라 환경의 문제였습니다. 연구에 따르면 거의 모든 처방이 "경험적(empirical)"이었습니다. 즉, 의사가 어떤 박테리아가 감염을 일으키는지 정확히 알지 못한 채 치료를 시작했다는 의미입니다. 실제로 약 400건의 환자 기록 중 단 3건만이 특정 세균을 식별하거나 해당 세균이 어떤 약물에 민감한지 확인하기 위한 실험실 검사가 수행되었다는 증거를 포함하고 있었습니다. 이러한 검사 결과가 없으면, 의사들은 감염이 확인된 후에도 광범위하고 강력한 약물에서 더 좁은 범위의 안전한 약물로 전환할 수 없습니다. 그들은 환자가 입원해 있는 기간 내내 광범위한 "Watch" 항생제를 계속 사용하도록 강요받습니다.

상황은 대부분의 환자가 동시에 여러 항생제를 투여받는다는 사실로 인해 더욱 복잡해졌습니다. 환자의 60% 이상이 두 가지 이상의 서로 다른 항균제를 동시에 처방받았습니다. 흔히 '방어적 의료(defensive medicine)'라고 불리는 이 관행은, 특히 진단을 확정할 수 없을 때 의사들이 환자를 생존시키기 위해 가능한 모든 유형의 박테리아를 차단해야 한다고 느낄 때 발생합니다. 연구는 이러한 다중 광범위 항생제 사용 패턴이 병원의 운영 방식이나 자금 지원 여부와 관계없이 공립과 사립 병원 모두에서 일관되게 나타남을 보여주었습니다. 두 시설 간의 유일한 주요 차이점은 기록 관리 수준이었습니다. 환자 데이터를 추적하는 전자 시스템을 사용하는 사립 병원은 왜 특정 약물이 선택되었는지와 치료 계획이 무엇인지에 대한 기록이 거의 완벽했습니다. 반면, 종이 차트에 의존하는 공립 병원은 진단명이나 구체적인 약물 지침과 같은 중요한 세부 사항이 누락된 경우가 많아 기록상에 상당한 공백이 있었습니다. 그러나 사립 병원의 더 나은 기록 관리 능력조차도 의사들이 공공 부문의 동료들과 마찬가지로 동일한 방식으로 동일한 광범위 항생제를 처방한다는 사실을 바꾸지는 못했습니다.

연구진은 문제의 근본 원인이 심각한 진단 지원의 부재라고 결론지었습니다. 제대로 작동하는 보건 체계라면 의사가 혈액이나 소변 샘형을 채취해 실험실로 보내고, 그 결과를 기다려 치료를 안내받을 것입니다. 하지만 예멘의 이 병원들에서 그 과정은 대체로 무너져 있습니다. 정기적인 실험실 검사가 없으면, 의사들은 환자가 가벼운 약물로 치료할 수 있는 단순 감염을 앓고 있는지, 아니면 강력한 약물이 필요한 복합적인 감염을 앓고 있는지 알 수 없습니다. 결과적으로, 그들은 안전을 확보하기 위해 가장 강력한 옵션을 기본값으로 선택합니다. 연구에 따르면 가장 강력한 "Reserve" 항생제의 사용은 전반적으로 낮았으나, 외상이나 신경계 문제와 같은 중증 사례에서 사용될 때는 때때로 그것이 엄격히 필요하다는 명확한 증거 없이 사용되기도 했습니다. 저자들은 단순히 의사들에게 가이드라인을 주거나 기록 관리를 개선하는 것만으로는 충분하지 않다고 강조합니다. 시스템에는 신뢰할 수 있는 실험실과 지역적인 박테리아 내성 패턴을 추적할 수 있는 능력과 같은 근본적인 인프라가 결여되어 있습니다. 병원이 환자에게 어떤 박테리아가 있는지, 그리고 어떤 약물이 그것을 죽일 수 있는지를 정기적으로 테스트할 수 없다면, 의사들은 계속해서 광범위 항생제에 의존할 것이며, 이는 해당 지역이 가장 감당하기 어려운 방식으로 약제 내성이라는 글로벌 위기를 가속화할 것입니다.