Evaluating Antimicrobial Stewardship Deficits and WHO AWaRe Alignment in Conflict-Affected Tertiary Hospitals: A Quantitative Study from Sana’a, Yemen
这项针对也门萨那第三级医院的定量研究表明，由于严重的诊断管理缺陷，住院部抗生素处方呈现出压倒性的经验性用药特征，并由世卫组织“监测类”（Watch）药物所主导，其中公立医疗机构存在显著的记录缺失，但公立与私立部门之间的处方模式并无差异。
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在全球各地的医院里，医生们面临着一场持续且高风险的平衡博弈。当患者因发热或感染入院时，医生必须立即决定是否开具抗生素。目标是选择一种既能杀死引起疾病的特定细菌，又不会伤害患者或环境的药物。为了协助指导这些决策，世界卫生组织创建了一个名为 AWaRe 的简单分类系统。该系统根据抗生素导致细菌产生耐药性的可能性，将其分为三类。第一组被称为“获取型”（Access），包含用于常见感染的标准、窄谱药物，是首选方案。第二组为“观察型”（Watch），包括更广谱、更强效的药物，虽然能对抗更广泛的细菌，但如果使用过于频繁，会带来更高的诱发耐药性风险。最后一组是“保留型”（Reserve），持有最强效的最后手段药物，应仅为最危险的耐药性感染预留。全球卫生界设定了一个明确目标：至少 60% 的抗生素使用量应来自“获取型”组。当医生过度依赖“观察型”或“保留型”药物时，他们面临着创造出没有任何现有药物可以杀死的“超级细菌”的风险，这场危机威胁着要让常规手术和感染再次变得致命。
在战火纷飞的也门萨那市，这一全球性挑战在一个通常缺乏安全医疗决策工具的环境中上演。最近的一项研究调查了两家主要医院（一家公立，一家私立）的医生如何为入院患者开具抗生素。研究人员调查了在一年时间内，来自重症监护室、外科部门和内科病房的近四百份患者记录。他们想了解医生是否遵循了全球指南，在选择药物前是否对患者进行了细菌检测，以及他们对决策记录的保存情况如何。研究结果揭示了一个几乎完全依靠猜测运行的系统，这种行为是由现实需求而非自主选择驱动的，因为在缺乏其他诊断工具的情况下，最强效的抗生素被当作了默认的安全网。
审计揭示了一个残酷的现实：这些患者接受的大多数抗生素都属于“观察型”类别，即具有更高驱动耐药性风险的类别。具体而言，近三分之二的处方属于这一“观察型”类别，而首选的“获取型”药物仅占总量的约四分之一。最常开具的单一药物是头孢曲松（ceftriaxone），这是一种广谱抗生素，占所有给药量的四分之一以上。这种对广谱药物的沉重依赖并非出于偏好，而是由于环境所迫。研究发现，几乎每一份处方都是“经验性”的，这意味着医生在不知道究竟是哪种细菌引起感染的情况下就开始了治疗。事实上，在近四百份患者记录中，只有三份医疗档案显示有进行实验室检测以识别特定病原体或检查其对哪些药物敏感的证据。没有这些检测结果，医生无法在识别出感染后，从一种广谱、强效的药物转向更窄谱、更安全的药物。他们被迫让患者在整个住院期间都使用这些广谱的“观察型”药物。
由于大多数患者同时接受多种抗生素，情况变得更加复杂。超过 60% 的患者同时接受了两种或两种以上的不同抗菌药物。这种做法通常被称为“防御性医疗”，发生在医生感到必须覆盖所有可能的细菌类型以确保患者生存的情况下，尤其是在他们无法确认诊断时。研究表明，这种使用多种广谱药物的模式在公立和私立医院中是一致的，无论这些医院是如何管理或资助的。两家机构之间唯一的重大区别在于记录保存的质量。使用电子系统追踪患者数据的私立医院，对于为何选择某种药物以及治疗计划的内容有着近乎完整的记录。相比之下，依赖纸质病历的公立医院在记录方面存在显著空白，许多文件缺失关于诊断或具体用药指令的关键细节。然而，即使是私立医院更好的记录保存能力，也未能改变其医生仍以同样方式开具相同广谱药物的事实。
研究人员得出结论，问题的根源在于诊断支持的严重匮乏。在一个功能健全的医疗系统中，医生会采集血液或尿液样本，送往实验室，并等待结果来指导治疗。但在也门的这些医院中，这一过程基本是瘫痪的。由于缺乏常规实验室检测，医生无法知道患者患有的是可以通过轻微药物治愈的简单感染，还是需要重型药物应对的复杂感染。因此，他们默认选择最强效的选项以确保安全。研究发现，“保留型”抗生素的使用率总体较低，但当它们被使用时，通常出现在创伤或神经系统问题等严重病例中，尽管有时并没有明确证据证明其严格必要。作者强调，仅仅向医生提供指南或改进记录保存是不够的。该系统缺失了识别感染所需的基础设施，例如可靠的实验室以及追踪局部细菌耐药模式的能力。在医院能够常规检测患者体内存在哪些细菌以及哪些药物能杀死这些细菌之前，医生将继续依赖广谱抗生素，从而加速这场在最无法承受负担的地区发生的全球耐药性危机。
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