Evaluating Antimicrobial Stewardship Deficits and WHO AWaRe Alignment in Conflict-Affected Tertiary Hospitals: A Quantitative Study from Sana’a, Yemen

In Krankenhäusern auf der ganzen Welt stehen Ärzte vor einem ständigen, riskanten Balanceakt. Wenn ein Patient mit Fieber oder einer Infektion eintrifft, muss der Arzt sofort entscheiden, ob er ein Antibiotikum verschreibt. Das Ziel ist es, ein Medikament zu wählen, das die spezifischen Bakterien, die die Krankheit verursachen, abtötet, ohne dem Patienten oder der Umwelt zu schaden. Um diese Entscheidungen zu unterstützen, hat die Weltgesundheitsorganisation ein einfendes Sortiersystem namens AWaRe entwickelt. Es gruppiert Antibiotika in drei Kategorien, basierend darauf, wie wahrscheinlich es ist, dass sie dazu führen, dass Bakterien gegen eine Behandlung resistent werden. Die erste Gruppe, genannt „Access“, enthält Standardmedikamente mit einem engen Spektrum, die für häufige Infektionen wirksam sind und die bevorzugte erste Wahl darstellen. Die zweite Gruppe, „Watch“, umfasst breiter wirkende, stärkere Medikamente, die gegen ein breiteres Spektrum von Bakterien wirken, aber ein höheres Risiko bergen, Resistenzen zu fördern, wenn sie zu oft eingesetzt werden. Die letzte Gruppe, „Reserve“, enthält die stärksten Medikamente als letzte Instanz, die nur für die gefährlichsten, resistenten Infektionen aufbewahrt werden sollten. Die weltweite Gesundheitsgemeinschaft hat ein klares Ziel gesetzt: Mindestens sechzig Prozent des gesamten Antibiotikaverbrauchs sollten aus der „Access“-Gruppe stamt. Wenn Ärzte sich zu sehr auf die „Watch“- oder „Reserve“-Gruppen verlassen, riskieren sie die Erschaffung von „Supererregern“, gegen die kein existierendes Medikament mehr helfen kann – eine Krise, die droht, Routineoperationen und Infektionen wieder tödlich zu machen.

In der kriegsgebeutelten Stadt Sana'a im Jemen spielt sich diese globale Herausforderung in einem Umfeld ab, in dem die üblichen Werkzeuge für sichere medizinische Entscheidungen oft fehlen. Eine aktuelle Studie untersuchte, wie Ärzte in zwei großen Krankenhäusern dort – einem öffentlichen und einem privaten – Antibiotika an Patienten verschrieben, die auf ihren Stationen aufgenommen wurden. Die Forscher untersuchten fast vierhundert Patientenakten aus den Intensivstationen, den chirurgischen Abteilungen und den internistischen Stationen über einen Zeitraum von einem Jahr. Sie wollten sehen, ob die Ärzte den globalen Richtlinien folgten, ob sie Patienten auf spezifische Bakterien testeten, bevor sie ein Medikament wählten, und wie gut sie ihre Entscheidungen dokumentierten. Die Ergebnisse zeigen ein System, das fast vollständig auf Vermutungen basiert, getrieben durch Notwendigkeit statt durch Wahlfreiheit, wobei die stärksten Antibiotika als Standard-Sicherheitsnetz eingesetzt werden, weil die diagnostischen Werkzeuge, um etwas anderes zu tun, nicht verfügbar sind.

Das Audit deckte eine ernüchternde Realität auf: Die überwiegende Mehrheit der den Patienten verabreichten Antibiotika gehörte zur „Watch“-Gruppe, der Kategorie, die ein höheres Risiko birgt, Resistenzen voranzutreiben. Konkret fielen fast zwei Drittel aller Verschreibungen in diese „Watch“-Kategorie, während die bevorzugten „Access“-Medikamente nur etwa ein Viertel des Gesamts ausmachten. Das am häufigsten verschriebene Einzelmedikament war Ceftriaxon, ein Breitbandantibiotikum, das mehr als ein Viertel aller verabreichten Medikamente ausmachte. Diese starke Abhängigkeit von Breitbandmedikamenten war keine Frage der Präferenz, sondern der Umstände. Die Studie ergab, dass fast jede einzelne Verschreibung „empirisch“ war, was bedeutet, dass der Arzt die Behandlung begann, ohne genau zu wissen, welche Bakterien die Infektion verursachten. Tatsächlich enthielt in nur drei von fast vierhundten Patientenakten der medizinische Bericht irgendeinen Hinweis darauf, dass ein Labortest durchgeführt worden war, um den spezifischen Keim zu identifizieren oder zu prüfen, gegen welche Medikamente dieser empfindlich war. Oh ohne diese Testergebnisse können Ärzte nicht von einem breiten, starken Medikament zu einem engeren, sichereren Medikament wechseln, sobald die Infektion identifiziert wurde. Sie sind gezwungen, die Patienten für die gesamte Dauer ihres Aufenthalts auf den breit wirkenden „Watch“-Medikamenten zu behalten.

Die Situation wurde dadurch erschwert, dass die meisten Patienten gleichzeitig mehrere Antibiotika erhielten. Mehr als sechzig Prozent der Patienten erhielten zwei oder mehr verschiedene antimikrobielle Wirkstoffe konkomitant. Diese Praxis, die oft als defensive Medizin bezeichnet wird, tritt auf, wenn Ärzte das Gefühl haben, alle möglichen Arten von Bakterien abdecken zu müssen, um das Überleben des Patienten zu sichern, insbesondere wenn sie die Diagnose nicht bestätigen können. Die Studie zeigte, dass dieses Muster der Anwendung mehrerer Breitbandmedikamente sowohl in den öffentlichen als auch in den privaten Krankenhäusern konsistent war, unabhängig davon, wie die Krankenhäuser geführt oder finanziert wurden. Der einzige wesentliche Unterschied zwischen den beiden Einrichtungen lag in der Qualität ihrer Dokumentation. Das Privatkrankenhaus, das ein elektronisches System zur Erfassung von Patientendaten nutzte, verfügte über eine nahezu vollständige Dokumentation darüber, warum ein Medikament gewählt wurde und wie der Behandlungsplan aussah. Im Gegensatz dazu wies das öffentliche Krankenhaus, das auf Papierakten vertraute, erhebliche Lücken in seinen Unterlagen auf, wobei viele Dateien wichtige Details über die Diagnose oder die spezifischen Medikamentenanweisungen vermissen ließen. Dennoch änderte die bessere Dokumentation im Privatkrankenhaus nichts an der Tatsache, dass die Ärzte dort dieselben Breitbandmedikamente auf dieselbe Weise verschrieben wie ihre Kollegen im öffentlichen Sektor.

Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass die Wurzel des Problems ein schwerwiegender Mangel an diagnostischer Unterstützung ist. In einem funktionierenden Gesundheitssystem würde ein Arzt eine Blut- oder Urinprobe nehmen, sie an ein Labor senden und auf die Ergebnisse warten, um die Behandlung zu steuern. In diesen jemenitischen Krankenhäusern ist dieser Prozess weitgehend unterbrochen. Ohne routinemäßige Labortests können Ärzte nicht wissen, ob ein Patient eine einfache Infektion hat, die durch ein mildes Medikament geheilt werden kann, oder eine komplexe Infektion, die einen „Schwergewichtler“ erfordert. Folglich greifen sie standardmäßig auf die stärksten verfügbaren Optionen zurück, um Sicherheit zu gewährleisten. Die Studie fand heraus, dass der Einsatz der stärksten „Reserve“-Antibiotika insgesamt gering war, aber wenn sie verwendet wurden, geschah dies oft in schweren Fällen wie Traumata oder neurologischen Problemen, wenngleich manchmal ohne klaren Beweis, dass sie strikt notwendig waren. Die Autoren betonen, dass es nicht ausreicht, den Ärzken einfach nur Richtlinien oder eine bessere Dokumentation zur Verfügung zu stellen, um das Problem zu lösen. Dem System fehlt die grundlegende Infrastruktur, die zur Identifizierung von Infektionen nötig ist, wie etwa zuverlässige Labore und die Fähigkeit, lokale Muster der bakteriellen Resistenz zu verfolgen. Bis Krankenhäuser Patienten routinemäßig testen können, um zu sehen, welche Bakterien vorhanden sind und welche Medikamente diese abtöten, werden Ärzte weiterhin auf Breitbandantibiotika zurückgreifen und damit die globale Krise der Arzneimittelresistenz in einer Region beschleunigen, die es sich am wenigsten leisten kann.