Evaluating Antimicrobial Stewardship Deficits and WHO AWaRe Alignment in Conflict-Affected Tertiary Hospitals: A Quantitative Study from Sana’a, Yemen

Negli ospedali di tutto il mondo, i medici affrontano un costante e rischioso gioco di equilibrio. Quando un paziente arriva con febbre o un'infezione, il medico deve decidere immediatamente se prescrivere un antibiotico. L'obiettivo è scegliere un farmaco che uccida i batteri specifici che causano la malattia senza danneggiare il paziente o l'ambiente. Per aiutare a guidare queste decisioni, l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha creato un semplice sistema di classificazione chiamato AWaRe. Esso raggruppa gli antibiotici in tre categorie in base alla probabilità che causino la resistenza batterica al trattamento. Il primo gruppo, chiamato "Access" (Accesso), contiene farmaci standard a spettro ristretto, efficaci per le infezioni comuni e che rappresentano la prima scelta preferita. Il secondo gruppo, "Watch" (Monitoraggio), include farmaci più ampi e forti che agiscono contro una gamma più vasta di batteri, ma che comportano un rischio maggiore di incoraggiare la resistenza se utilizzati troppo spesso. L'ultimo gruppo, "Reserve" (Riserva), contiene i medicinali più potenti, da usare come ultima risorsa, che dovrebbero essere conservati solo per le infezioni più pericolose e resistenti ai farmaci. La comunità sanitaria globale ha fissato un obiettivo chiaro: almeno il sessanta per cento di tutti gli utilizzi di antibiotici dovrebbe provenire dal gruppo Access. Quando i medici si affidano troppo ai gruppi Watch o Reserve, rischiano di creare "superbatteri" che nessun medicinale esistente può uccidere, una crisi che minaccia di rendere nuovamente mortali interventi chirurgici di routine e infezioni comuni.

Nella città bellica di Sana'a, nello Yemen, questa sfida globale si manifesta in un contesto dove gli strumenti abituali per prendere decisioni mediche sicure sono spesso assenti. Uno studio recente ha esaminato come i medici in due grandi ospedali di lì — uno pubblico e uno privato — prescrivessero antibiotici ai pazienti ricoverati nei loro reparti. I ricercatori hanno esaminato quasi quattrocento cartelle cliniche di pazienti provenienti dalle unità di terapia intensiva, dai reparti di chirurgia e dai reparti di medicina interna nel corso di un anno. Volevano vedere se i medici seguissero le linee guida globali, se testassero i pazienti per batteri specifici prima di scegliere un farmaco e quanto bene tenessero traccia delle loro decisioni. I risultati rivelano un sistema che opera quasi interamente su congetture, guidato dalla necessità piuttosto che dalla scelta, dove gli antibiotici più potenti vengono utilizzati come una rete di sicurezza predefinita perché gli strumenti diagnostici per fare altrimenti non sono disponibili.

L'audit ha svelato una realtà cruda: la stragrande maggioranza degli antibiotici somministrati a questi pazienti apparteneva al gruppo "Watch", la categoria che comporta un rischio maggiore di alimentare la resistenza. Nello specifico, quasi due terzi di tutte le prescrizioni rientravano in questa categoria Watch, mentre i farmaci preferiti del gruppo "Access" costituivano solo circa un quarto del totale. Il farmaco singolo più frequentemente prescritto è stato la ceftriaxone, un antibiotico a ampio spettro, che ha rappresentato più di un quarto di tutti i medicinali somministrati. Questo forte affidamento su farmaci ad ampio spettro non era una questione di preferenza, ma di circostanza. Lo studio ha rilevato che quasi ogni singola prescrizione era "empirica", il che significa che il medico ha iniziato il trattamento senza sapere esattamente quale batterio stesse causando l'infezione. Infatti, in soli tre casi su quasi quattrocento cartelle cliniche di pazienti, il file medico conteneva prove che fosse stato eseguito un test di laboratorio per identificare il germe specifico o per verificare a quali farmaci fosse sensibile. Senza questi risultati dei test, i medici non possono passare da un farmaco potente ad ampio spettro a uno più stretto e sicuro una volta identificata l'infezione. Sono costretti a mantenere i pazienti in terapia con i farmaci "Watch" ad ampio spettro per tutta la durata del loro ricovero.

La situazione era ulteriormente complicata dal fatto che la maggior parte dei pazienti riceveva più antibiotici contemporaneamente. Più del sessanta per cento dei pazienti riceveva due o più farmaci antimicrobici diversi in concomitanza. Questa pratica, spesso chiamata medicina difensiva, avviene quando i medici sentono di dover coprire ogni possibile tipo di batterio per garantire la sopravvivenza del paziente, specialmente quando non possono confermare la diagnosi. Lo studio ha mostato che questo schema di utilizzo di molteplici farmaci ad ampio spettro era costante sia negli ospedali pubblici che in quelli privati, indipendentemente da come gli ospedali fossero gestiti o finanziati. L'unica grande differenza tra le due strutture era nella qualità della tenuta dei registri. L'ospedale privato, che utilizzava un sistema elettronico per tracciare i dati dei pazienti, aveva una documentazione quasi completa sul motivo per cui un farmaco era stato scelto e su quale fosse il piano terapeutico. Al contrario, l'ospedale pubblico, che si affidava a cartelle cartacee, presentava lacune significative nei propri registri, con molti file privi di dettagli cruciali sulla diagnosi o sulle specifiche istruzioni sul farmaco. Tuttavia, anche la migliore gestione dei registri nell'ospedale privato non ha cambiato il fatto che i medici lì prescrivevano gli stessi farmaci ad ampio spettro nello stesso modo dei loro colleghi del settore pubblico.

I ricercatori hanno concluso che la radice del problema è una grave mancanza di supporto diagnostico. In un sistema sanitario funzionante, un medico preleverebbe un campione di sangue o di urina, lo invierebbe a un laboratorio e attenderebbe i risultati per guidare il trattamento. In questi ospedali yemeniti, quel processo è in gran parte interrotto. Senza test di laboratorio di routine, i medici non possono sapere se un paziente abbia un'infezione semplice che un farmaco leggero potrebbe curare o un'infezione complessa che richiede un "pesante". Di conseguenza, ricorrono di default alle opzioni più forti per garantire la sicurezza. Lo studio ha rilevato che l'uso degli antibiotici "Reserve" più potenti era basso nel complesso, ma quando venivano utilizzati, era spesso in casi gravi come traumi o problemi neurologici, sebbene talvolta senza prove chiare della loro stretta necessità. Gli autori sottolineano che fornire semplicemente linee guida ai medici o una migliore tenuta dei registri non è sufficiente per risolvere il problema. Al sistema manca l'infrastruttura fondamentale necessaria per identificare le infezioni, come laboratori affidabili e la capacità di tracciare i modelli locali di resistenza batterica. Finché gli ospedali non potranno testare regolarmente i pazienti per vedere quali batteri sono presenti e quali farmaci li uccideranno, i medici continueranno a fare affidamento su antibiotici ad ampio spettro, accelerando la crisi globale della resistenza ai farmaci in una regione che può meno permetterselo.