Evaluating Antimicrobial Stewardship Deficits and WHO AWaRe Alignment in Conflict-Affected Tertiary Hospitals: A Quantitative Study from Sana’a, Yemen

दुनिया भर के अस्पतालों में, डॉक्टर एक निरंतर, उच्च-दांव वाले संतुलन बनाने की चुनौती का सामना करते हैं। जब कोई मरीज बुखार या संक्रमण के साथ आता है, तो चिकित्सक को तुरंत यह निर्णय लेना होता है कि एंटीबायोटिक निर्धारित किया जाए या नहीं। लक्ष्य एक ऐसी दवा चुनना है जो रोगी को नुकसान पहुँचाए बिना बीमारी पैदा करने वाले विशिष्ट बैक्टीरिया को मार सके। इन निर्णयों में मार्गदर्शन करने के लिए, विश्व स्वास्थ्य संगठन ने 'AWaRe' नामक एक सरल वर्गीकरण प्रणाली बनाई है। यह एंटीबायोटिक्स को तीन श्रेणियों में विभाजित करती है, जो इस आधार पर है कि उनसे बैक्टीरिया के प्रति प्रतिरोध (रेसिस्टेंस) विकसित होने की कितनी संभावना है। पहला समूह, जिसे "एक्सेस" (Access) कहा जाता है, इसमें मानक, नैरो-स्पेक्ट्रम वाली दवाएं शामिल हैं जो सामान्य संक्रमणों के लिए प्रभावी हैं और पहली पसंद मानी जाती हैं। दूसरा समूह, "वॉच" (Watch), में व्यापक, अधिक शक्तिशाली दवाएं शामिल हैं जो बैक्टीरिया की एक विस्तृत श्रृंखला के विरुद्ध काम करती हैं, लेकिन यदि इनका बहुत अधिक उपयोग किया जाए तो प्रतिरोध को बढ़ावा देने का उच्च जोखिम उठाती हैं। अंतिम समूह, "रिजर्व" (Reserve), सबसे शक्तिशाली, अंतिम विकल्प वाली दवाओं को रखता है, जिन्हें केवल सबसे खतरनाक, दवा-प्रतिरोधी संक्रमणों के लिए बचाकर रखा जाना चाहिए। वैश्विक स्वास्थ्य समुदाय ने एक स्पष्ट लक्ष्य निर्धारित किया है: सभी एंटीबायोटिक उपयोगों में से कम से कम साठ प्रतिशत "एक्सेस" समूह से आना चाहिए। जब डॉक्टर "वॉच" या "रिजर्व" समूहों पर बहुत अधिक निर्भर होते हैं, तो वे ऐसे "सुपरबग्स" बनाने का जोखिम उठाते हैं जिन्हें कोई भी मौजूदा दवा नहीं मार सकती, एक ऐसा संकट जो नियमित सर्जरी और संक्रमणों को फिर से घातक बना सकता है।

युद्धग्रस्त शहर सना, यमन में, यह वैश्विक चुनौती एक ऐसे परिवेश में सामने आती है जहाँ सुरक्षित चिकित्सा निर्णय लेने के सामान्य उपकरण अक्सर अनुपलब्ध होते हैं। एक हालिया अध्ययन में यह जांचा गया कि वहां के दो प्रमुख अस्पतालों—एक सार्वजनिक और एक निजी—में डॉक्टरों ने अपने वार्डों में भर्ती मरीजों को एंटीबायोटिक्स कैसे दिए। शोधकर्ताओं ने एक वर्ष की अवधि के दौरान गहन देखभाल इकाइयों (ICU), सर्जरी विभागों और आंतरिक चिकित्सा वार्डों के लगभग चार सौ रोगी रिकॉर्ड का परीक्षण किया। वे यह देखना चाहते थे कि क्या डॉक्टर वैश्विक दिशानिर्देशों का पालन कर रहे थे, क्या वे दवा चुनने से पहले मरीजों का विशिष्ट बैक्टीरिया के लिए परीक्षण कर रहे थे, और वे अपने निर्णयों का रिकॉर्ड कितनी अच्छी तरह रख रहे थे। निष्कर्षों से पता चलता है कि यह एक ऐसा तंत्र है जो लगभग पूरी तरह से अनुमान पर आधारित है, जो विकल्प के बजाय आवश्यकता से प्रेरित है, जहाँ सबसे शक्तिशाली एंटीबायोटिक्स का उपयोग एक डिफ़ॉल्ट सुरक्षा कवच के रूप में किया जाता है क्योंकि अन्यथा करने के लिए नैदानिक (डायग्नोस्टिक) उपकरण उपलब्ध नहीं हैं।

ऑडिट ने एक कठोर वास्तविकता को उजागर किया: इन मरीजों को दी जाने वाली अधिकांश एंटीबायोटिक्स "वॉच" समूह से संबंधित थीं, जो वह श्रेणी है जिसमें प्रतिरोध को बढ़ावा देने का उच्च जोखिम होता है। विशेष रूप से, लगभग दो-तिहाई प्रिस्क्रिप्शन इसी "वॉच" श्रेणी में आते थे, जबकि पसंदीदा "एक्सेस" दवाएं कुल का केवल लगभग एक चौथाई हिस्सा थीं। सबसे अधिक बार निर्धारित की जाने वाली एकल दवा सेफ्ट्रिएक्सोन (ceftriaxone), एक ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक थी, जो दी गई सभी दवाओं के एक चौथाई से अधिक हिस्से के लिए जिम्मेदार थी। ब्रॉड-स्पेक्ट्रम दवाओं पर यह भारी निर्भरता पसंद का मामला नहीं बल्कि परिस्थिति का परिणाम थी। अध्ययन में पाया गया कि लगभग हर एक प्रिस्क्रिप्शन "एम्पिरिकल" (अनुभवजन्य) था, जिसका अर्थ है कि डॉक्टर ने उपचार शुरू करने से पहले यह नहीं जाना था कि संक्रमण का कारण वास्तव में कौन सा बैक्टीरिया है। वास्तव में, लगभग चार सौ रोगी रिकॉर्ड में से केवल तीन में ही चिकित्सा फ़ाइल में इस बात का कोई प्रमाण था कि विशिष्ट कीटाणु की पहचान करने या यह जांचने के लिए कि वह किन दवाओं के प्रति संवेदनशील है, लैब टेस्ट किया गया था। इन परीक्षण परिणामों के बिना, डॉक्टर संक्रमण की पहचान होने के बाद भी एक व्यापक, शक्तिशाली दवा से बदलकर एक संकीर्ण, सुरक्षित दवा पर नहीं आ सकते हैं। उन्हें अपने प्रवास की पूरी अवधि के दौरान ब्रॉड-स्पेक्ट्रम "वॉच" दवाओं पर ही बने रहने के लिए मजबूर होना पड़ता है।

स्थिति और भी जटिल हो गई क्योंकि अधिकांश मरीजों को एक ही समय में कई एंटीबायोटिक्स दिए गए थे। साठ प्रतिशत से अधिक मरीजों को एक साथ दो या दो से अधिक अलग-अलग एंटीमाइक्रोबियल दवाएं दी गईं। यह अभ्यास, जिसे अक्सर "डिफेंसिव मेडिसिन" कहा जाता है, तब होता है जब डॉक्टरों को लगता है कि उन्हें यह सुनिश्चित करने के लिए हर संभावित प्रकार के बैक्टीरिया को कवर करना चाहिए कि मरीज जीवित रहे, विशेष रूप से जब वे निदान की पुष्टि नहीं कर पाते। अध्ययन ने दिखाया कि कई ब्रॉड-स्पेक्ट्रम दवाओं के उपयोग का यह पैटर्न दोनों सार्वजनिक और निजी अस्पतालों में सुसंगत था, चाहे अस्पताल कैसे भी संचालित या वित्त पोषित हों। दोनों सुविधाओं के बीच एकमात्र बड़ा अंतर उनके रिकॉर्ड रखने के तरीके में था। निजी अस्पताल, जो रोगी डेटा को ट्रैक करने के लिए इलेक्ट्रॉनिक प्रणाली का उपयोग करता था, के पास दवा क्यों चुनी गई और उपचार योजना क्या थी, इसका लगभग पूर्ण दस्तावेजीकरण था। इसके विपरीत, सार्वजनिक अस्पताल, जो कागजी चार्ट पर निर्भर था, उसके रिकॉर्ड में महत्वपूर्ण कमियां थीं, जिसमें कई फाइलें निदान या विशिष्ट दवा निर्देशों के बारे में महत्वपूर्ण विवरणों से रहित थीं। हालांकि, निजी अस्पताल के बेहतर रिकॉर्ड-कीपिंग ने भी इस तथ्य को नहीं बदला कि वहां के डॉक्टर भी सार्वजनिक क्षेत्र के अपने समकक्षों की तरह ही समान ब्रॉड-स्पेक्ट्रम दवाएं निर्धारित कर रहे थे।

शोधकर्ताओं ने निष्कर्ष निकाला कि समस्या की जड़ नैदानिक सहायता (डायग्नोस्टिक सपोर्ट) की भारी कमी है। एक क्रियाशील स्वास्थ्य प्रणाली में, एक डॉक्टर रक्त या मूत्र का नमूना लेगा, उसे लैब में भेजेगा, और उपचार का मार्गदर्शन करने के लिए परिणामों की प्रतीक्षा करेगा। इन यमनी अस्पतालों में, वह प्रक्रिया काफी हद तक टूटी हुई है। नियमित लैब परीक्षणों के बिना, डॉक्टर यह नहीं जान सकते कि मरीज को साधारण संक्रमण है जिसे एक हल्की दवा ठीक कर सकती है या जटिल संक्रमण जिसके लिए एक भारी दवा की आवश्यकता है। फलस्वरूप, वे सुरक्षा सुनिश्चित करने के लिए उपलब्ध सबसे मजबूत विकल्पों को डिफ़ॉल्ट के रूप में चुनते हैं। अध्ययन में पाया गया कि सबसे शक्तिशाली "रिजर्व" एंटीबायोटिक्स का उपयोग कुल मिलाकर कम था, लेकिन जब उनका उपयोग किया गया, तो वह अक्सर ट्रॉमा या न्यूरोलॉजिकल समस्याओं जैसे गंभीर मामलों में था, हालांकि कभी-कभी इस बात के स्पष्ट प्रमाण के बिना कि वे सख्ती से आवश्यक थे। लेखक इस बात पर जोर देते हैं कि केवल डॉक्टरों को दिशानिर्देश देना या बेहतर रिकॉर्ड-कीपिंग देना इसे ठीक करने के लिए पर्याप्त नहीं है। यह प्रणाली संक्रमणों की पहचान करने के लिए आवश्यक बुनियादी ढांचे से वंचित है, जैसे कि विश्वसनीय प्रयोगशालाएं और स्थानीय बैक्टीरिया प्रतिरोध के पैटर्न को ट्रैक करने की क्षमता। जब तक अस्पताल नियमित रूप से मरीजों का परीक्षण यह देखने के लिए नहीं कर सकते कि कौन से बैक्टीरिया मौजूद हैं और कौन सी दवाएं उन्हें मार देंगी, तब तक डॉक्टर ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक्स पर ही निर्भर रहेंगे, जिससे उस क्षेत्र में दवा प्रतिरोध का वैश्विक संकट तेज होगा जो इसकी सबसे कम आवश्यकता रखता है।