Evaluating Antimicrobial Stewardship Deficits and WHO AWaRe Alignment in Conflict-Affected Tertiary Hospitals: A Quantitative Study from Sana’a, Yemen

Em hospitais ao redor do mundo, os médicos enfrentam um constante e de alto risco jogo de equilíbrio. Quando um paciente chega com febre ou uma infecção, o médico deve decidir imediatamente se prescreve um antibiótico. O objetivo é escolher um fármaco que mate a bactéria específica que causa a doença sem prejudicar o paciente ou o meio ambiente. Para ajudar a orientar essas decisões, a Organização Mundial da Saúde criou um sistema de classificação simples chamado AWaRe. Ele agrupa os antibióticos em três categorias baseadas na probabilidade de causarem resistência bacteriana ao tratamento. O primeiro grupo, chamado "Acesso" (Access), contém drogas de espectro estreito padrão, que são eficazes para infecções comuns e são a primeira escolha preferencial. O segundo grupo, "Vigilância" (Watch), inclui drogas mais amplas e fortes que funcionam contra uma gama mais vasta de bactérias, mas carregam um risco maior de incentivar a resistência se usadas com muita frequência. O grupo final, "Reserva" (Reserve), detém os medicamentos mais poderosos, de último recurso, que devem ser guardados apenas para as infecções mais perigosas e resistentes a drogas. A comunidade de saúde global estabeleceu uma meta clara: pelo menos sessenta por cento de todo o uso de antibióticos deve vir do grupo Acesso. Quando os médicos dependem excessivamente dos grupos Vigilância ou Reserva, correm o risco de criar "superbactérias" que nenhum medicamento existente consegue matar, uma crise que ameaça tornar cirurgias de rotina e infecções novamente mortais.

Na cidade de guerra de Sana'a, Iêmen, este desafio global desenrola-se num cenário onde as ferramentas usuais para tomar decisões médicas seguras estão frequentemente ausentes. Um estudo recente examinou como os médicos em dois grandes hospitais de lá — um público e um privado — prescreveram antibióticos a pacientes internados nas suas enfermarias. Os investigadores analisaram quase quatrocentas fichas de pacientes das unidades de cuidados intensivos, departamentos de cirurgia e enfermarias de medicina interna ao longo de um ano. Eles queriam ver se os médicos estavam a seguir as diretrizes globais, se estavam a testar os pacientes para bactérias específicas antes de escolherem uma droga e quão bem mantinham os registos das suas decisões. As descobertas revelam um sistema que opera quase inteiramente com base em suposições, impulsionado pela necessidade em vez da escolha, onde os antibióticos mais poderosos são usados como uma rede de segurança padrão porque as ferramentas de diagnóstico para fazer o contrário estão indisponíveis.

A auditoria revelou uma realidade desoladora: a vasta maioria dos antibióticos administrados a estes pacientes pertencia ao grupo "Vigilância", a categoria que carrega um risco maior de impulsionar a resistência. Especificamente, quase dois terços de todas as prescrições pertenciam a esta categoria de Vigilância, enquanto as drogas preferenciais de "Acesso" representavam apenas cerca de um quarto do total. O fármaco individual mais frequentemente prescrito foi a ceftriaxona, um antibiótico de amplo espectro, que representou mais de um quarto de todos os medicamentos administrados. Esta forte dependência de drogas de amplo espectro não foi uma questão de preferência, mas de circunstância. O estudo descobriu que quase todas as prescrições eram "empíricas", o que significa que o médico iniciava o tratamento sem saber exatamente qual bactéria estava a causar a infecção. De facto, em apenas três das quase quatrocentas fichas de pacientes é que o arquivo médico continha qualquer evidência de que um teste laboratorial tinha sido realizado para identificar o germe específico ou para verificar a quais drogas ele era sensível. Sem estes resultados de testes, os médicos não conseguem mudar de uma droga ampla e poderosa para uma mais estreita e segura assim que a infecção é identificada. Eles são forçados a manter os pacientes sob o uso de drogas de amplo espectro da categoria "Vigilância" durante toda a duração da sua estadia.

A situação foi agravada pelo facto de a maioria dos pacientes receber múltiplos antibióticos ao mesmo tempo. Mais de sessenta por cento dos pacientes receberam duas ou mais drogas antimicrobianas diferentes simultaneamente. Esta prática, muitas vezes chamada de medicina defensiva, acontece quando os médicos sentem que devem cobrir todos os tipos possíveis de bactérias para garantir a sobrevivência do paciente, especialmente quando não podem confirmar o diagnóstico. O estudo mostrou que este padrão de uso de múltiplas drogas de amplo espectro era consistente tanto nos hospitais públicos quanto nos privados, independentemente de como os hospitais eram geridos ou financiados. A única grande diferença entre as duas instalações residia na qualidade da manutenção dos seus registos. O hospital privado, que utilizava um sistema eletrónico para rastrear dados dos pacientes, possuía uma documentação quase completa sobre o porquê de uma droga ter sido escolhida e qual era o plano de tratamento. Em contraste, o hospital público, que dependia de arquivos de papel, apresentava lacunas significativas nos seus registos, com muitos arquivos carecendo de detalhes cruciais sobre o diagnóstico ou as instruções específicas da droga. No entanto, mesmo o melhor registo do hospital privado não mudou o facto de os médicos lá estarem a prescrever as mesmas drogas de amplo espectro da mesma forma que os seus homólogos no setor público.

Os investigadores concluíram que a raiz do problema é uma severa falta de suporte de diagnóstico. Num sistema de saúde funcional, um médico colheria uma amostra de sangue ou urina, enviaria para um laboratório e esperaria pelos resultados para guiar o tratamento. Nestes hospitais iemenitas, esse processo está largamente interrompido. Sem testes laboratoriais de rotina, os médicos não conseguem saber se um paciente tem uma infecção simples que uma droga suave poderia curar ou uma complexa que exige um "pesado artilheiro". Consequentemente, eles recorrem por defeito às opções mais fortes para garantir a segurança. O estudo descobriu que o uso das drogas de "Reserva" mais poderosas foi baixo no geral, mas quando foram usadas, foi frequentemente em casos graves, como traumas ou questões neurológicas, embora por vezes sem prova clara de que eram estritamente necessárias. Os autores enfatizam que simplesmente dar diretrizes aos médicos ou melhorar o registo de dados não é suficiente para corrigir isto. O sistema carece da infraestrutura fundamental necessária para identificar infecções, tais como laboratórios fiáveis e a capacidade de rastrear padrões locais de resistência bacteriana. Até que os hospitais possam testar rotineiramente os pacientes para ver quais as bactérias presentes e quais as drogas que as matam, os médicos continuarão a depender de antibióticos de amplo espectro, acelerando a crise global de resistência medicamentosa numa região que menos pode suportá-la.