Evaluating Antimicrobial Stewardship Deficits and WHO AWaRe Alignment in Conflict-Affected Tertiary Hospitals: A Quantitative Study from Sana’a, Yemen

In ziekenhuizen over de hele wereld staan artsen voor een voortdurende, risicovolle evenwichtsoefening. Wanneer een patiënt arriveert met koorts of een infectie, moet de medicus onmiddellijk beslissen of hij een antibioticum voorschrijft. Het doel is om een middel te kiezen dat de specifieke bacteriën die de ziekte veroorzaken doodt, zonder de patiënt of het milieu schade toe te brengen. Om deze beslissingen te helpen sturen, heeft de Wereldgezondheidsorganisatie een eenvoudig sorteersysteem ontwikkeld genaamd AWaRe. Het deelt antibiotica in drie categorieën in, gebaseerd op hoe groot de kans is dat ze bacteriën resistent maken tegen behandeling. De eerste groep, de "Access"-groep, bevat standaard, smalspectrummedicijnen die effectief zijn tegen veelvoorkomende infecties en de voorkeurskeuze zijn. De tweede groep, "Watch", omvat bredere, sterkere medicijnen die werken tegen een breder scala aan bacteriën, maar een hoger risico met zich meebrengen op het stimuleren van resistentie als ze te vaak worden gebruikt. De laatste groep, "Reserve", bevat de krachtigste medicijnen voor het laatste redmiddel, die alleen bewaard moeten blijven voor de meest gevaarlijke, resistente infecties. De wereldwijde gezondheidsgemeenschap heeft een duidelijk doel gesteld: ten minste zestig procent van alle antibioticagebruik zou uit de Access-groep moeten komen. Wanneer artsen te zwaar leunen op de Watch- of Reserve-groepen, riskeren zij het creëren van "superbugs" waar geen enkel bestaand medicijn meer tegen kan vechten, een crisis die een dreiging vormt voor het feit dat routinechirurgie en infecties weer dodelijk kunnen worden.

In de door oorlog verscheurde stad Sana'a, Jemen, speelt deze wereldwijde uitdaging zich af in een omgeving waar de gebruikelijke hulpmiddelen voor het nemen van veilige medische beslissingen vaak ontbreken. Een recente studie onderzocht hoe artsen in twee grote ziekenhuizen daar — één publiek en één privaat — antibiotica voorschreven aan patiënten die op hun afdelingen waren opgenomen. De onderzoekers bestudeerden bijna vierhonderd patiëntendossiers van de intensive care-afdelingen, chirurgische afdelingen en afdelingen voor interne geneeskunde gedurende een jaar. Ze wilden zien of de artsen de wereldwijde richtlijnen volgden, of ze patiënten testten op specifieke bacteriën voordat ze een medicijn kozen, en hoe goed ze hun beslissingen bijhielden. De bevindingen onthullen een systeem dat bijna volledig op gokwerk draait, gedreven door noodzaak in plaats van keuze, waarbij de krachtigste antibiotica worden gebruikt als een standaard veiligheidsnet omdat de diagnostische instrumenten om het anders te doen niet beschikbaar zijn.

De audit bracht een harde realiteit aan het licht: de overgrote meerderheid van de antibiotica die aan deze patiënten werden gegeven, behoorde tot de "Watch"-groep, de categorie die een groter risico draagt op het aanjagen van resistentie. Specifiek viel bijna twee derde van alle recepten in deze Watch-categorie, terwijl de voorkeursmiddelen uit de "Access"-groep slechts ongeveer een kwart van het totaal uitmaakten. Het meest frequent voorgeschreven enkele medicijn was ceftriaxon, een breedspectrumantibioticum, dat verantwoordelijk was voor meer dan een kwart van alle toegediende medicatie. Deze zware afhankelijkheid van breedspectrummiddelen was geen kwestie van voorkeur, maar van omstandigheden. De studie toonde aan dat bijna elk recept "empirisch" was, wat betekent dat de arts de behandeling startte zonder precies te weten welke bacterie de infectie veroorzaakte. Sterker nog, in slechts drie van de bijna vierhonderd patiëntendossiers bevatte het medisch dossier enig bewijs dat er een laboratoriumtest was uitgevoerd om de specifieke kiem te identificeren of om te controleren tegen welke middelen deze gevoelig was. Zonder deze testresultaten kunnen artsen niet overstappen van een breed, krachtig middel naar een smaller, veiliger middel zodra de infectie is geïdentificeerd. Ze zijn gedwongen patiënten gedurende de gehele duur van hun verblijf op de breedspectrum-"Watch"-middelen te houden.

De situatie werd verder bemoeilijkt door het feit dat de meeste patiënten tegelijkertijd meerdere antibiotica ontvingen. Meer dan zestig procent van de patiënten kreeg twee of meer verschillende antimicrobiële middelen gelijktijdig toegediend. Deze praktijk, vaak "defensieve geneeskunde" genoemd, vindt plaats wanneer artsen het gevoel hebben dat ze elke mogelijke soort bacteriën moeten dekken om de overleving van de patiënt te garanderen, vooral wanneer ze de diagnose niet kunnen bevestigen. De studie toonde aan dat dit patroon van het gebruik van meerdere breedspectrummiddelen consistent was in zowel de publieke als de private ziekenhuizen, ongeacht hoe de ziekenhuizen werden gerund of gefinancierd. Het enige grote verschil tussen de twee faciliteiten was de manier waarop zij hun gegevens bijhielden. Het private ziekenhuis, dat een elektronisch systeem gebruikte om patiëntgegevens bij te houden, had bijna volledige documentatie over waarom een middel werd gekozen en wat het behandelplan was. In tegenstelling hiertoe vertoonde het publieke ziekenhuis, dat vertrouwde op papieren dossiers, aanzienlijke hiaten in de verslaglegging, waarbij veel dossiers cruciale details misten over de diagnose of de specifieke instructies voor het medicijn. Echter, zelfs de betere verslaglegging bij het private ziekenhuis veranderde het feit niet dat de artsen daar dezelfde breedspectrummiddelen voorschreven op dezelfde manier als hun collega's in de publieke sector.

De onderzoekers concludeerden dat de kern van het probleem een ernstig gebrek aan diagnostische ondersteuning is. In een functionerend gezondheidssysteem zou een arts een monster van bloed of urine nemen, dit naar een laboratorium sturen en wachten op de resultaten om de behandeling te sturen. In deze Jemenitische ziekenhuizen is dat proces grotendeels defect. Zonder routinematige laboratoriumtests kunnen artsen niet weten of een patiënt een eenvoudige infectie heeft die door een mild middel kan worden genezen, of een complexe infectie die een zwaargewicht vereist. Bijgevolg vallen zij terug op de sterkst beschikbare opties om de veiligheid te waarborgen. De studie vond dat het gebruik van de krachtigste "Reserve"-antibiotica in algemene zin laag was, maar wanneer ze werden gebruikt, was dat vaak in ernstige gevallen zoals trauma of neurologische problemen, hoewel soms zonder duidelijk bewijs dat ze strikt noodzakelijk waren. De auteurs benadrukken dat het simpelweg geven van richtlijnen of betere verslaglegging aan artsen niet voldoende is om dit op te lossen. Het systeem mist de fundamentele infrastructuur die nodig is om infecties te identificeren, zoals betrouwbare laboratoria en de mogelijkheid om lokale patronen van bacteriële resistentie te volgen. Totdat ziekenhuizen routinematig patiënten kunnen testen om te zien welke bacteriën aanwezig zijn en welke middelen deze zullen doden, zullen artsen blijven vertrouwen op breedspectrumantibiotica, wat de wereldwijde crisis van drugresistentie in een regio die het er het minst bij kan hebben, versnelt.