Evaluating Antimicrobial Stewardship Deficits and WHO AWaRe Alignment in Conflict-Affected Tertiary Hospitals: A Quantitative Study from Sana’a, Yemen

世界中の病院において、医師たちは絶え間なく、かつ極めて重要なバランス調整に直面しています。患者が発熱や感染症で搬送されてきたとき、医師は直ちに抗生物質を処方すべきかどうかを判断しなければなりません。目標は、患者や環境に害を与えることなく、病気の原因となっている特定の細菌を死滅させる薬を選ぶことです。この決定を導くための助けとして、世界保健機関（WHO）は「AWaRe」と呼ばれるシンプルな分類システムを作成しました。これは、抗生物質が細菌の耐性を引き起こす可能性に基づき、3つのカテゴリーにグループ分けしたものです。第一のグループである「Access（アクセス）」には、一般的な感染症に対して効果的で、推奨される第一選択薬となる、標準的な狭域スペクトルの薬が含まれます。第二のグループである「Watch（ウォッチ）」には、より幅広い細菌に作用するより強力で広範な薬剤が含まれますが、頻繁に使用されると耐性を促進するリスクが高くなります。最後のグループである「Reserve（リザーブ）」には、最も強力で、最後の手段となる医薬品が含まれており、これらは最も危険な薬剤耐性感染症のために取っておかれるべきものです。国際的な保健コミュニ komunitasは、すべての抗生物質使用の少なくとも60パーセントが「Access」グループによるものであるという明確な目標を設定しています。医師が「Watch」や「Reserve」グループに頼りすぎると、「スーパーバグ（超多剤耐性菌）」を生み出すリスクがあり、それは既存のどの薬でも殺せない危機となり、日常的な手術や感染症を再び致命的なものにする恐れがあります。

戦禍に見舞われたイエメンのサヌア市では、この世界的な課題が、安全な医療判断を行うための通常のツールがしばれて欠落している環境の中で繰り広げられています。最近のある研究では、サヌアの2つの主要な病院（一つは公立、もう一つは私立）において、入院患者に対して医師がどのように抗生物質を処方しているかを調査しました。研究者たちは、1年間にわたり、集中治療室、外科部門、および内科病棟に入院した約400件の患者記録を調査しました。彼らは、医師が世界のガイドラインに従っているか、薬を選択する前に患者の特定の細菌を検査しているか、そして意思決定の記録をどの程度適切に保持しているかを確認しようとしました。その結果は、選択肢としての判断ではなく、必要性に駆られた、ほぼ完全に推測に基づいて運営されているシステムを明らかにしました。そこでは、それ以外の方法をとるための診断ツールが利用できないため、最も強力な抗生物質がデフォルトのセーフティネットとして使用されています。

この監査は、衝撃的な現実を浮き彫りにしました。これらの患者に投与された抗生物質の大部分は、「Watch」グループ、つまり耐性を促進するリスクが高いカテゴリーに属していたのです。具体的には、全処方のほぼ3分の2がこの「Watch」カテゴリーに該当し、一方で推奨される「Access」薬は全体の約4分の1に過ぎませんでした。最も頻繁に処方された単一の薬剤は、広域スペクトルの抗生物質であるセフトリアキソンであり、これは投与された全薬剤の4分の1以上を占めていました。この広域スペクトルの薬への過度な依存は、好みの問題ではなく、状況によるものでした。研究によると、ほぼすべての処方が「経験的（エンピリック）」なものでした。つまり、医師はどの細菌が感染の原因であるかを正確に特定することなく、治療を開始していたのです。実際、約400件の患者記録のうち、特定の菌を特定するためのラボテストが行われた、あるいはその菌がどの薬に感受性があるかを確認したという証拠が含まれていたのは、わずか3件のみでした。これらの検査結果がなければ、医師は感染が特定された後に、広範で強力な薬から、より狭い範囲に作用する安全な薬へと切り替えることができません。そのため、医師は患者の入院期間中、広域スペクトルの「Watch」薬を使い続けざるを得ないのです。

状況は、ほとんどの患者が同時に複数の抗生物質を受け取っているという事実によって、さらに複雑化していました。6割以上の患者が、2種類以上の異なる抗菌薬を同時に投与されていました。この慣習は、しばしば「防御的医療」と呼ばれます。これは、特に診断を確定できない場合に、患者を生存させるためにあらゆる種類の細菌をカバーしなければならないと医師が感じる場合に起こります。研究によれば、この複数の広域スペクトルの薬を使用するパターンは、病院の運営形態や資金源に関わらず、公立・私立両方の病院で一貫していました。唯一の大きな違いは、記録の保持方法にありました。電子システムを使用して患者データを追跡している私立病院は、なぜその薬が選ばれたのか、どのような治療計画なのかについての文書化がほぼ完全に行われていました。対照的に、紙のチャートに依存していた公立病院では、記録に大きな空白があり、診断や具体的な投薬指示に関する重要な詳細が欠落しているファイルが多く見られました。しかし、私立病院における優れた記録保持能力をもってしても、医師が公立部門の担当者と同じように、同じ広域スペクトルの薬を処方しているという事実は変わりませんでした。

研究者たちは、問題の根本原因は診断支援の深刻な不足にあると結論付けました。機能している保健システムであれば、医師は血液や尿のサンプルを採取してラボに送り、その結果を待ってから治療を導きます。しかし、これらのイエメンの病院では、そのプロセスがほぼ壊れています。日常的なラボテストがなければ、医師は患者が単純な感染症（軽度の薬で治せるもの）なのか、あるいは強力な薬剤を必要とする複雑な感染症なのかを知ることができません。その結果、安全を確保するために、デフォルトで利用可能な最も強力な選択肢を選んでしまうのです。研究では、最も強力な「Reserve」抗生物体の使用は全体としては低かったものの、それらが使用される際は、外傷や神経学的問題などの重症例であることが多く、時にはそれが厳密に必要であるという明確な証拠がない場合もありました。著者らは、単に医師にガイドラインを与えたり、記録管理を改善したりするだけでは不十分であると強調しています。システムには、信頼できる研究所や、局所的な細菌耐性のパターンを追跡する能力といった、感染症を特定するために不可欠な基礎的インフラが欠けているのです。病院が、どの細菌が存在し、どの薬がそれを死滅させるかを日常的にテストできるようになるまで、医師は広域スペクトルの抗生物質に頼り続け、この地域が最も対処に苦しむことになる、薬剤耐性の世界的危機を加速させ続けることになるでしょう。