Implementation of the National Cancer Law for health technology assessments of high-cost technologies for oncological diseases in a Latin American middle – income country: a descriptive analysis of regulations and assessment reports

في عالم الرعاية الصحية الحديثة المعقد، تواجه الحكومات عملية توازن مستمرة وصعبة؛ إذ يتعين عليها ضمان وصول المصابين بأمراض خطيرة، وخاصة السرطان، إلى أحدث العلاجات وأكثرها فعالية، مع إدارة الأموال المحدودة المتاحة لتمويلها في الوقت ذاته. وعندما يكون سعر دواء أو جهاز طبي جديد باهظ الثمن، لا يمكن للمسؤولين الصحيين ببساطة شراؤه للجميع دون تفكير دقيق، فهم بحاجة إلى وسيلة لتحديد ما إذا كان السعر المرتفع يستحق الفائدة التي يجلبها للمرضى. وهنا يأتي دور عملية تسمى "تقييم التكنولوجيا الصحية". فكر في الأمر كأنه مراجعة صارمة قائمة على الأدلة، حيث يفحص الخبراء سلامة وفعالية وتكلفة أداة طبية قبل أن توافق دولة ما على دفع ثمنها. وفي كثير من الأماكن، تكون هذه العملية مباشرة، ولكن في البلدان ذات الموارد المحدودة، غالبًا ما تكون القواعد التي تحكم هذه القرارات جديدة ولا تزال قيد الاختبار.

لقد اتخذت بيرو، وهي دولة متوسطة الدخل في أمريكا الجنوبية، خطوة كبيرة مؤخرًا لتقنين هذه العملية لرعاية مرضى السرطان. ففي عام 2022، وافقت البلاد على لوائح لتنفيذ قانون السرطان الوطني، مما خلق نظامًا محددًا لتقييم التقنيات الورمية عالية التكلفة. وكان الهدف هو استخدام تحليل هيكلي متعدد العوامل لتوجيه القرارات بشأن أي العلاجات باهظة الثمن يجب تغطيتها من قبل نظام الصحة العامة. وقد شرع فريق من الباحثين في دراسة مدى فاعلية هذه القواعد الجديدة في الواقع العملي؛ حيث قاموا بفحص القوانين المكتوبة التي أنشأت النظام وقارنوها مباشرة بالتقارير الفعلية التي أنتجتها الشبكة الوطنية للخبراء الذين يقومون بهذه التقييمات. ويكشف عملهم عن قصة تلاقي النوايا الحسنة مع واقع التنفيذ الفوضوي، مما يسلط الضوء على المواضع التي تكون فيها القواعد واضحة والمواضع التي تترك مجالاً كبيًا للارتباك.

بدأ الباحثون بجمع الوثائق الرسمية التي تضع القواعد لهذه التقييمات، ثم جمعوا كل تقرير أنتجته الشبكة الوطنية بين عامي 2022 و2025، بإجمالي 106 تقييمًا. ومن خلال وضع اللوائح المكتوبة جنبًا إلى جنب مع التقارير الفعلية، تمكنوا من معرفة ما إذا كان النظام يعمل كما أراد المشرعون. وما وجدوه كان نظامًا يعمل تقنيًا ولكنه غير دقيق قانونيًا؛ إذ احتوت اللوائح على تعريفات غامضة وتفاصيل مفقودة جعلت من الصعب تطبيق القواعد باستمرار. فعلى سبيل المثال، نص القانون على أن النظام سيقيم التقنيات عالية التكلفة لعلاج السرطان، لكنه لم يحدد بوضوح ما الذي يُعد جهازًا طبيًا "عالي التكلفة"، كما لم يشرح أنواع الحالات المرتبطة بالسرطان التي يتم تغطيتها. كما قصر النطاق على الأدوة والأجهزة فقط، مستبعدًا تدخلات أخرى محتملة مثل الإجراءات الجراحية الجديدة أو الاختبارات التشخيصية.

وعندما نظر الباحثون في العمل الفعلي الذي يتم القيام به، ظهر نمط واضح يعكس هذه الفجوات. فقد ركز كل تقرير من التقارير الـ 106 التي حللوها حصريًا على المنتجات الصيدلانية، أو الأدوية، ولم يتم العثًور على أي تقارير للأجهزة الطبية، ويرجع ذلك على الأرجح إلى أن قواعد تقييمها لم تُحدد بوضوح قط. علاوة على ذلك، كانت معظم هذه التقييمات مخصصة للعلاجات التي تهدف إلى علاج المرض أو إدارته، وليس للوقاية أو التأهيل. كما كانت أنواع السرطان التي تم تقييمها منحازة أيضًا؛ فبينما كان من المفترض أن يغطي القانون جميع الأمراض الورمية، ركزت التقارير بكثافة على أنواع محددة مثل سرطان الدم وسرطان الثدي، بينما تلقى أنواع أخرى رئيسية من السرطان اهتمامًا أقل بكثير. ويشير هذا إلى أن النظام كان يستجيب لطلبات فردية من الأطباء بدلاً من معالجة الاحتياجات الأوسع للسرطان في البلاد بشكل استباقي.

كما كشفت الدراسة عن تأخيرات كبيرة في العملية. فقد وعدت اللوائح بإكمال التقييم في غض-ن 45 يوم عمل، وهو جدول زمني يهدف لضمان عدم انتظار المرضى طويلاً لاتخاذ قرار. ومع ذلك، كان الواقع مختلفًا تمامًا؛ إذ بلغ متوسط الوقت المستغرق لإكمال تقرير واحد 177 يوم عمل، وهو ما يقرب من أربعة أضعاف الوقت الذي تسمح به القاعدة. وأشار الباحثون إلى أن القواعد لم تحدد بدقة متى يبدأ "عداد الوقت" في العمل، مما جعل من الصعب فرض الموعد النهائي، لكن التأخير كان جسيمًا بغض النظر عن ذلك. وتبرز هذه الفجوة بين السرعة الموعودة والوتيرة الفعللة للعمل تحديًا شائعًا في الأنظمة الصحية الجديدة: وهو أن كتابة قاعدة أمر أسهل من بناء البنية التحتية لاتباعها بسرعة.

وكان هناك مجال حيوي آخر للقلق، وهو مشاركة الأشخاص الأكثر تأثرًا بهذه القرارات: وهم المرضى. فقد نصت اللوائح على ضرورة مشاركة الأطباء وممثلي المرضى في عملية التقييم. وفي الممارسة العملية، شارك الأطباء في كل تقرير من التقارहरू، مقدمين آراءهم الطبية الخبيرة. ومع ذلك، كانت مشاركة المرضى أو عائلاتهم أقل بكثير؛ ففي أقل من نصف التقارير، ساهم مريض أو أحد أفراد الأسرة بوجهة نظره، وفي حالات كثيرة، لم يتم حتى الاتصال بمجموعات المرضى. لم تحدد القواعد كيفية حدوث هذه المشاركة، مما أدى إلى نظام تغيب فيه أصوات الأشخاص المتعايشين مع السرطان من العملية ذاتها التي تهدف إلى تحديد وصولهم إلى الرعاية.

كما فحص الباحثون التوصيات النهائية المقدمة في هذه التقارير. وقد أنتج النظام نوعين من النتائج: توصية باستخدام التكنولوجيا أو توصية بعدم استخدامها. وكانت غالبية التقارير، حوالي ثلاثة أرباعها، تنصح بعدم استخدام التكنولوجيا باهظة الثمن، وغالبًا بسبب التكاليف المرتفعة أو عدم كفاية الأدلة على الفائدة. وحصل حوالي ربع التقارير فقط على توصية بالمضي قدمًا. وبينما كان الهدف من القانون هو توجيه قرارات التمويل، لم يكن من الواضح تمامًا ما إذا كانت هذه التوصيات ملزمة قانونًا للحكومة. فقد كانت هناك قاعدة مؤقتة تجعل النصيحة ملزمة بالنسبة للأدوية، لكنها كانت إجراءً قصير المدى ولا ينطبق على أنواع التكنولوجيا الأخرى. ويترك هذا الغموض سلطة صنع القرار النهائي غير واضحة تمامًا، مما قد يسمح للعوامل السياسية أو المالية بتجاوز التحليل الخبير.

وفي نهاية المط المطاف، تشير الدراسة إلى أنه على الرغم من نجاح بيرو في بناء إطار لتقييم علاجات السرطان عالية التكلفة، إلا أن هذا الإطار نفسه يحتاج إلى تحسين. فاللوائح تحتوي على فجوات تعريفية، وغموض إجرائي، ونقص في الوضوح بشأن المسؤوليات. ويخضع النظام حاليًا لسيطرة الطلبات المقدمة من الأطباء الأفراد لأدوية معينة، بدلاً من اتباع نهج استراتيجي أوسع لرعاية السرطان على المستوى الوطني. إن التأخير في المعالجة والمشاركة المحدودة للمرضى يشيران إلى أن النظام ليس جاهزًا بعد للعمل بالسرعة أو الشمولية التي تصورها القانون. ويخلص المؤلفون إلى أنه لجعل النظام يعمل بشكل أفضل، يتعين على الحكومة توضيح تعريفاتها، ووضع جداول زمنية واضحة، وإنشاء آليات أقوى لمشاركة المرضى. وبدون هذه التعديلات، فإن الفجوة بين القانون المكتوب وواقع رعاية المرضى ستستمر على الأرجح، مما يترك الوعد بالوصول العادل للعلاجات باهظة الثمن دون تحقيق.