“They’re from another planet”: a reality check on the relational architecture of surgical site infection prevention — qualitative exploration for a social network analysis

تحمل كل عملية جراحية خطراً خفياً: احتمال أن يصبح الجرح المتروك خلفها مصاباً بالعدوى. هذه الالتهابات، المعروفة باسم عدوى المواقع الجراحية، يمكن أن تحول عملية روتينية إلى إقامة طويلة في المستشفى، أو عبئاً مكلفاً، أو حتى حدثاً يهدد الحياة. وبينما يعرف الأطباء والممرضون منذ زمن طويل قواعد الوقاية من هذه الالتهابات — مثل غسل اليدين، وتعقيم الأدوات، وتوقيت المضادات الحيوية بدقة — إلا أن هذه الإرشادات لا تترجم دائماً إلى عمل متسق. فالمشكلة لا تكمن عادةً في نقص المعرفة، بل في النظام البشري المعقد الذي يجب تطبيق تلك المعرفة فيه. غرف العمليات ليست مجرد مساحات طبية؛ بل هي بيئات اجتماعية حيث يتعين على الجراحين، وأطباء التخدير، والممرضين، وأخصائيي مكافحة العدوى التنسيق تحت ضغط زمني شديد. وعندما لا تتواصل هذه المجموعات بشكل جيد، يمكن لأفضل الإرشادات أن تفشل. إن فهم كيفية تواصل هذه الفرق، وثقتها، وعملها معاً، أصبح يُنظر إليه الآن على أنه لا يقل أهمية عن البروتوكولات الطبية نفسها.

وضع باحثون من المعهد الفيدرالي السويسري للتكنولوجيا في زيورخ (ETH Zurich) وجامعة زيورخ خطة لفهم كيفية عمل هذا التنسيق في الواقع. لم يكتفوا بمجرد سؤال الناس عما إذا كانوا يتبعون القواعد؛ بل استمعوا إلى كيفية وصف مختلف موظفي المستشفى لعملهم اليومي وراقبوا كيف يتصرفون فعلياً في غرفة العمليات. أجرى الفريق عشر مقابلات مع أحد عشر متخصصاً في الرعاية الصحية في خمس مستشفيات مختلفة في الجزء الناطق بالألمانية من سويسرا. شمل هؤلاء المشاركون جراحين، وأطباء تخدير، وممرضين، وخبراء في الوقاية من العدوى. وللحصول على صورة أكثر اكتمالاً، قضى الباحثون أيضاً حوالي اثنتي عشرة ساعة في مراقبة ثماني عمليات جراحية مختلفة، مراقبين كيفية تفاعل الفريق دون تدخل منهم. كان هدفهم هو رسم خرائط للعلاقات غير المرئية التي تحدد ما إذا كان المريض سيغادر المستشفى معافىً أم سيعود مصاباً بالعدوى.

كشفت الدراسة أن الوقاية من العدوى هي سلسلة طويلة من المسؤولية تمتد من لحظة التخطيط لجراحة المريض حتى يوم خروجه من المستشفى. لا يتحمل شخص واحد أو فريق واحد العبء بأكمله. وصف أحد الجراحين الأمر بأنه سلسلة تشمل ما لا يقل عن عشرة إلى اثني عشر شخصاً لعملية واحدة. يجب على طبيب التخدير توقيت المضادات الحيوية بدقة؛ ويجب على ممرض التعقيم الحفاظ على المجال المعقم؛ ويجب على الجراح العمل بكفاءة؛ ويجب على ممرضي الأجنحة إدارة ضمادات الجروح بعد ذلك. إذا انكسرت أي حلقة في هذه السلسلة، يرتفع خطر الإصابة بالعدوى. ووجد الباحثون أنه بينما توجد بروتوكولات رسمية، فإن العمل الحقيقي للوقاية يحدث غالباً من خلال اليقظة غير الرسمية. فعلى سبيل المثال، يعمل الممرضون ذوو الخبرة كأجهزة استشعار، حيث يلاحظون المشكلات الصغيرة أو يتتبعون المرضى الذين يعودون لإجراء عمليات متكررة، حتى عندما لا تتطلب أي قاعدة رسمية القيام بذلك.

ومع ذلك، غالباً ما توجد فجوة كبيرة بين الأشخاص الذين يضعون القواعد والأشخاص الذين يتبعونها. وجد الباحثون أن العلاقة بين الفرق الجراحية وطاقم مكافحة العدوى والتحكم (IPC) تفاوتت بشكل كبير من مستشفى إلى آخر. في بعض الأماكن، عملت المجموعتان كشركاء وثيقين، وفي أماكن أخرى، شعر الطاقم الجراحي بالاغتراب، واصفين فريق مكافحة العدوى بأنه "من كوكب آخر". نشأ هذا الشعور عندما نُظر إلى موظفي مكافحة العدوى كغرباء لا يفهمون الواقع الفوضوي والضاغط لغرفة العمليات. وعندما كان لدى متخصص مكافحة العدوى خلفية في العمل السريري، كان يُنظر إليه على أنه موثوق وتُتبع نصائحه. أما عندما كان يفتقر إلى تلك الخبرة السريرية، فكانت إرشاداته تُعتبر غالباً غير عملية أو مستحيلة التنفيذ. وأشار أحد أطباء التخدير إلى أنه بينما يمتلك موظفو مكافحة العدوى مفاهيم جيدة، إلا أنهم غالباً ما يفشلون في مراعاة مقدار الوقت أو الجهد الذي تتطلبه القاعدة الجديدة فعلياً.

كان تدفق المعلومات داخل هذه المستشفيات عقبة رئيسية أخرى. حددت الدراسة أربعة أنواع من المعلومات: السياسات الرسمية، والتفاصيل الخاصة بالمريض، والملاحظات حول معدلات العدوى، وفعل التحدث عن مخاوف السلامة. وقد انتقل كل نوع منها بطريقة مختلفة. كانت الإرشادات المكتوبة تُتجاهل غالباً لأنها مدفونة في صناديق البريد الإلكتروني أو مخزنة في صفحات الشبكة الداخلية (Intranet) التي لا يراجعها أحد. وبدلاً من ذلك، انتقلت معظم المعلومات الهامة من خلال المحادثة. فالتغيير في الممارسة لم ينتشر عبر مذكرة، بل لأن مجموعة معينة من الموظفين، مثل أطباء التخدير الذين يتنقلون بين غرف عمليات مختلفة، يحملون معهم تلك العادة الجديدة. كما كان الحصول على ملاحظات حول مدى جودة أداء الفرق غير متكافئ؛ فبينما يتلقى الجراحون غالباً بيانات حول معدلات العدوى الخاصة بهم، فإن الممرضين وأطباء التخدير لا يتلقون شيئاً في كثير من الأحيان. وأشارت إحدى الممرضات إلى أنه بدون هذه الملاحظات، كانوا يفترضون عدم وجود مشكلات، حتى عندما كانت حالات العدوى تحدث بالفعل.

لعبت الثقة والتسلسل الهرمي دوراً حاسماً في مدى اتباع إجراءات السلامة. غرفة العمليات هي مكان تهم فيه الرتبة. فغالباً ما يخشى صغار الموظفين تصحيح كبار الجراحين، حتى لو رأوا خطأً مثل غسل يد قصير المدة. واعترف أحد الجراحين بأن الطبيب المقيم لن يطلب أبداً من طبيب استشاري خبير أن يغسل يديه مرة أخرى. ومع ذلك، في بعض الفرق، سمحت ثقافة الثقة لأي شخص بالتحدث. فعندما شكك جراح في جرعة مضاد حيوي لمريض يعاني من زيادة الوزن، شعر طبيب التخدير بالأمان الكافي للتحقق من ذلك فوراً. ووجد الباحثون أن الفرق المستقرة، حيث يعمل الأعضاء معاً بمرور الوقت، تعزز هذا النوع من الثقة. وفي المقابل، فإن الفرق ذات التغييرات المتكررة في القيادة أو معدلات الدوران الوظيفي العالية غالباً ما تقاوم إجراءات السلامة الجديدة، مما يخلق دائرة دفاعية يصعب كسر عاداتها القديمة.

ربما كان الاكتشاف الأكثر مفاجأة هو أن المجموعات المختلفة لم تتفق على ماهية المخاطر الأكبر. فعندما سُئلوا عما يهم أكثر، ركز الجراحون على تقنياتهم الخاصة وتهوية الغرفة. وركز الممرضون على نظافة اليدين والحفاظ على نظافة المجال المعقم. وأعطى أطباء التخدير الأولوية لتوقيت المضادات الحيوية. أما موظفو مكافحة العدوى فقد رأوا أن الوقاية هي جهد جماعي يتطلب تلاحم كل جزء من الأجزاء. لم تكن هذه الاختلافات تتعلق بالمعرفة فحسب، بل كانت تتعلق بالمنظور. قد يعتقد الجراح أن الظروف الصحية الأساسية للمريض تجعل العدوى أمراً حتمياً بغض النظر عما يفعله الفريق. وقد ترى الممرضة أن خط الوريد الطرفي يمثل خطراً كبيراً بسبب التعامل معه باستخفاف، بينما يتعامل الفريق معه كأمر غير مهم. واقترح الباحثون أن ما يبدو كعدم امتثال هو في الواقع مجرد اختلاف في التقدير حول ما هو ممكن وما هو خطر في اللحظة الراهنة.

خلصت الدراسة إلى أن منع العدوى الجراحية يعتمد على جودة العلاقات بين الأشخاص المعنيين أكثر من اعتماده على وجود إرشادات مثالية. فالقواعد الرسمية تصبح ممارسة فعلية فقط عندما تكون مدعومة بالمصداقية، والمحادثة، والثقة. إن الروابط بين الناس هي روابط هيكلية، بمعنى أنها مبنية في تنظيم المستشفى، لكنها أيضاً هشة. فإذا غادر الأفراد القلائل الذين يجسرون الفجوة بين الفرق الجراحية ومكافحة العدوى أو تم استبدالهم، يمكن أن ينكسر هذا الاتصال. وأكد الباحثون أن جعل هذه العلاقات غير المرئية مرئية هو الخطوة الأولى نحو التحسين. ومن خلال فهم أن الوقاية هي إنجاز اجتماعي، وليست مجرد إنجاز طبي، يمكن للمستشفيات أن تبدأ في بناء الشبكات اللازمة للحفاظ على سلامة المرضى.