“They’re from another planet”: a reality check on the relational architecture of surgical site infection prevention — qualitative exploration for a social network analysis

Elke operatie brengt een verborgen risico met zich mee: de mogelijkheid dat de wond die achterblijft geïnfecteerd raakt. Deze infecties, bekend als chirurgische wondinfecties, kunnen een routineuze operatie veranderen in een langdurig ziekenhuisverblijf, een kostbare last, of zelfs een levensbedreigende gebeurtenis. Hoewel artsen en verpleegkundigen al lang de regels kennen om deze infecties te voorkomen — handen wassen, instrumenten steriliseren, antibiotica perfect timen — vertalen deze richtlijnen zich niet altijd in consistente actie. Het probleem is meestal niet een gebrek aan kennis, maar eerder het complexe menselijke systeem waarin die kennis moet worden toegepast. Operatiekamers zijn niet alleen medische ruimtes; het zijn sociale omgevingen waar chirurgen, anesthesie-artsen, verpleegkundigen en infectiepreventiespecialisten onder intense tijdsdruk moeten coördineren. Wanneer deze groepen niet goed met elkaar verbonden zijn, kunnen de beste richtlijnen falen. Begrijpen hoe deze teams communiceren, vertrouwen en samenwerken, wordt nu als even cruciaal gezien als de medische protocollen zelf.

Onderzoekers van ETH Zürich en de Universiteit van Zürich wilden precies begrijpen hoe deze coördinatie in de praktijk werkt. Ze vroegen mensen niet simpelweg of ze de regels volgden; in plaats daarvan luisterden ze naar hoe verschillende medische professionals hun dagelijkse werk beschreven en observeerden ze hoe ze zich daadwerkelijk gedroegen in de operatiekamer. Het team voerde tien interviews uit met elf zorgprofessionals in vijf verschillende ziekenhuizen in het Duitstalige deel van Zwitserland. Deze deelnemers omvatten chirurgen, anesthesie-artsen, verpleegkundigen en experts op het gebied van infectiepreventie. Om een vollediger beeld te krijgen, besteedden de onderzoekers ook ongeveer twaalf uur aan het observeren van acht verschillende operaties, waarbij ze de interactie van het team volgden zonder in te grijpen. Hun doel was om de onzichtbare relaties in kaart te brengen die bepalen of een patiënt gezond het ziekenhuis verlaat of terugkeert met een infectie.

Het onderzoek toonde aan dat het voorkomen van infecties een lange keten van verantwoordelijkheid is die zich uitstrekt van het moment dat een patiënt voor een operatie wordt gepland tot de dag dat deze uit het ziekenhuis wordt ontslagen. Geen enkele persoon of team draagt de volledige last. Eén chirurg beschreef het als een keten die bij een enkele operatie uit minstens tien tot twaalf mensen bestaat. De anesthesie-arts moet de antibiotica perfect timen; de instrumenterende verpleegkundige moet een steriel veld behouden; de chirurg moet efficiënt werken; en de verpleegkundigen op de afdeling moeten het wondverband daarna beheren. Als een schakel in deze keten breekt, stijgt het risico op infectie. De onderzoekers ontdekten dat, hoewel er formele protocollen bestaan, het werkelijke preventiewerk vaak plaatsvindt door middel van informele waakzaamheid. Ervaren verpleegkundigen fungeren bijvoorbeeld vaak als sensoren, die kleine problemen opmerken of patiënten volgen die terugkomen voor herhaalde ingrepen, zelfs wanneer geen enkele officiële regel dat vereist.

Er bestaat echter vaak een aanzienlijke kloof tussen de mensen die de regels maken en de mensen die ze volgen. De onderzoekers ontdekten dat de relatie tussen de chirurgische teams en de medewerkers van de infectiepreventie en -controle (IPC) sterk varieerde van ziekenhuis tot ziekenhuis. Op sommige plaatsen werkten de twee groepen nauw samen als partners. In andere gevallen voelde het chirurgisch personeel zich vervreemd en omschreven zij het IPC-team als zijnde "van een andere planeet". Dit gevoel ontstond wanneer IPC-medewerkers werden gezien als buitenstaanders die de chaotische, tijdgevoelige realiteit van de operatiekamer niet begrepen. Wanneer een infectiepreventiespecialist een klinische achtergrond had, werden zij als geloofwaardig beschouwd en werd hun advies opgevolgd. Wanneer zij die klinische ervaring misten, werden hun richtlijnen vaak als onpraktisch of onmogelijk uitvoerbaar beschouwd. Eén anesthesie-arts merkte op dat hoewel de IPC-medewerkers goede concepten hadden, ze vaak niet rekening hielden met hoeveel tijd of inspanning een nieuwe regel daadwerkelijk zou vereisen.

De informatiestroom binnen deze ziekenhuizen was een andere grote hindernis. De studie identificeerde vier soorten informatie: officiële beleidsregels, patiëntspecifieke details, feedback over infectiecijfers en het uiten van zorgen over de veiligheid. Elke vorm van informatie reisde op een andere manier. Schriftelijke richtlijnen werden vaak genegeerd omdat ze begraven lagen in e-mailinboxen of op intranetpagina's die niemand controleerde. In plaats daarvan werd de meeste cruciale informatie verspreid via gesprekken. Een verandering in de praktijk verspreidde zich vaak niet via een memo, maar omdat een specifieke groep personeel, zoals anesthesie-artsen die door verschillende operatiekamers roteerden, de nieuwe gewoonte met zich mee droeg. De feedback over hoe goed de teams presteerden was ook ongelijkmatig verdeeld. Terwijl chirurgen vaak gegevens ontvingen over hun eigen infectiecijfers, ontvingen verpleegkundigen en anesthesie-artsen vaak niets. Eén verpleegkundige merkte op dat zij zonder deze feedback ervan uitgingen dat er geen problemen waren, zelfs wanneer er wel infecties optraden.

Vertrouwen en hiërarchie speelden een beslissende rol in de vraag of de veiligheidsmaatregelen daadwerkelijk werden nageleefd. De operatiekamer is een plek waar rang ertoe doet. Junior personeel was vaak te bang om senior chirurgen te corrigeren, zelfs als ze een fout zagen, zoals een handwas die te kort duurde. Eén chirurg gaf toe dat een assistent nooit een ervaren hoofdbehandelaar opnieuw zou vragen om zijn handen te wassen. Toch was er in sommige teams een cultuur van vertrouwen waardoor iedereen kon spreken. Toen een chirurg de dosering van een antibioticum voor een overgewichtige patiënt in twijfel trok, voelde de anesthesie-arts zich veilig genoeg om dit onmiddellijk te verifiëren. De onderzoekers ontdekten dat stabiele teams, waarbij leden gedurende langere tijd samenwerkten, dit soort vertrouwen bevorderden. Daarentegen waren teams met frequente wisselingen in leidinggeven of een hoog personeelsverloop vaak weerstandbiedend tegen nieuwe veiligheidsmaatregelen, wat een defensieve cirkel creëerde waarin oude gewoonten moeilijk te doorbreken waren.

Misschien wel de meest verrassende bevinding was dat verschillende groepen het niet eens waren over wat de grootste risico's waren. Wanneer gevraagd werd wat het belangrijkst was, richtten chirurgen zich op hun eigen techniek en de ventilatie van de kamer. Verpleegkundigen richtten zich op handhygiëne en het schoonhouden van het steriele veld. Anesthesie-artsen gaven prioriteit aan de timing van antibiotica. Infectiepreventiepersoneel zag het hele systeem als een gezamenlijke inspanning waarbij elk onderdeel naadloos in elkaar moest passen. Deze verschillen kwamen niet alleen voort uit kennis, maar uit perspectief. Een chirurg zou kunnen geloven dat de onderliggende gezondheidstoestand van een patiënt een infectie onvermijdelijk maakt, ongeacht wat het team doet. Een verpleegkundige zou een perifere infuuslijn als een groot risico kunnen zien omdat deze nonchalant wordt gehanteerd, terwijl het team dit als onbelangrijk beschouwt. De onderzoekers suggereerden dat wat lijkt op non-compliance vaak simpelweg een verschil in oordeel is over wat haalbaar en risicovol is op dat specifieke moment.

De studie concludeerde dat het voorkomen van chirurgische infecties minder afhangt van het bestaan van perfecte richtlijnen en meer van de kwaliteit van de relaties tussen de betrokken personen. Formele regels worden pas werkelijke praktijk wanneer ze worden ondersteund door geloofwaardigheid, gesprek en vertrouwen. De verbindingen tussen mensen zijn structureel, wat betekent dat ze zijn ingebouwd in de organisatie van het ziekenhuis, maar ze zijn ook fragiel. Als de weinige individuen die de brug slaan tussen chirurgische teams en infectiebestrijding vertrekken of worden vervangen, kan de verbinding verbreken. De onderzoekers benadrukten dat het zichtbaar maken van deze onzichtbare relaties de eerste stap naar verbetering is. Door te begrijpen dat preventie een sociale prestatie is, en niet alleen een medische, kunnen ziekenhuizen beginnen met het opbouwen van de netwerken die nodig zijn om patiënten veilig te houden.