“They’re from another planet”: a reality check on the relational architecture of surgical site infection prevention — qualitative exploration for a social network analysis

Jede Operation birgt ein verborgenes Risiko: die Möglichkeit, dass die zurückbleibende Wunde infiziert wird. Diese Infektionen, bekannt als chirurgische Wundinfektionen, können eine Routineoperation in einen langwierigen Krankenhausaufenthalt, eine kostspielige Belastung oder sogar zu einem lebensbedrohlichen Ereignis verwandeln. Obwohl Ärzte und Pflegekräfte seit langem die Regeln zur Vermeidung dieser Infektionen kennen – Händewaschen, Sterilisieren von Instrumenten, perfektes Timing der Antibiotika –, lassen sich diese Leitlinien nicht immer in konsequentes Handeln übersetzen. Das Problem ist meist nicht ein Mangel an Wissen, sondern vielmehr das komplexe menschliche System, in dem dieses Wissen angewendet werden muss. Operationssäle sind nicht nur medizinische Räume; sie sind soziale Umgebfelder, in denen Chirurgen, Anästhesisten, Pflegekräfte und Experten für Infektionskontrolle unter intensivem Zeitdruck koordinieren müssen. Wenn diese Gruppen nicht gut miteinander kommunizieren, können selbst die besten Leitlinien versagen. Zu verstehen, wie diese Teams sprechen, vertrauen und zusammenarbeiten, wird heute als ebenso entscheidend angesehen wie die medizinischen Protokolle selbst.

Forscher der ETH Zürich und der Universität Zürich machten sich daran, genau zu verstehen, wie diese Koordination im wirklichen Leben funktioniert. Sie fragten die Menschen nicht einfach nur, ob sie die Regeln befolgten; stattdessen hörten sie zu, wie verschiedene Mitarbeiter des Gesundheitswesens ihre tägliche Arbeit beschrieben, und beobachteten, wie sie sich tatsächlich im Operationssaal verhielten. Das Team führte zehn Interviews mit elf Fachkräften aus fünf verschiedenen Krankenhäusern im deutschsprachigen Teil der Schweiz durch. An den Teilnehmern waren Chirurgen, Anästhesisten, Pflegekräfte und Experten für Infektionsprävention beteiligt. Um ein vollständigeres Bild zu erhalten, beobachtete das Team zudem etwa zwölf Stunden lang acht verschiedene Operationen und verfolgte dabei die Interaktion der Teams, ohne einzugreifen. Ihr Ziel war es, die unsichtbaren Beziehungen abzubilden, die darüber entscheiden, ob ein Patient gesund das Krankenhaus verlässt oder mit einer Infektion zurückkehrt.

Die Studie zeigte, dass die Infektionsprävention eine lange Kette der Verantwortung ist, die vom Moment der Planung der Operation bis zum Tag der Entlassung reicht. Niemand oder kein einzelnes Team trägt die gesamte Last. Ein Chirurg beschrieb es als eine Kette, die bei einer einzigen Operation an mindestens zehn bis zwölf Personen beteiligt ist. Der Anästhesist muss die Antibiotika perfekt timen; die Instrumentenpflege muss ein steriles Feld aufrechterhalten; der Chirurg muss effizient arbeiten; und die Stationspflege muss danach den Wundverband verwalten. Wenn irgendein Glied in dieser Kette bricht, steigt das Infektionsrisiko. Die Forscher fanden heraus, dass die eigentliche Präventionsarbeit oft durch informelle Wachsamkeit geschieht, auch wenn formale Protokolle existieren. Erfahrene Pflegekräfte fungieren beispielsweise oft als Sensoren, die kleine Probleme bemerken oder Patienten beobachten, die wegen Wiederholungsoperationen zurückkehren, selbst wenn keine offizielle Regel dies vorschreibt.

Es besteht jedoch oft eine signifikante Lücke zwischen denjenigen, die die Regeln machen, und denen, die sie befolgen. Die Forscher fanden heraus, dass die Beziehung zwischen den chirurgischen Teams und dem Personal für Infektionsprävention und -kontrolle (IPC) von Krankenhaus zu Krankenhaus stark variierte. In einigen Häusern arbeiteten die beiden Gruppen eng zusammen. In anderen fühlte sich das chirurgische Personal entfremdet und bezeichnete das IPC-Team als „von einem anderen Planeten“. Dieses Gefühl entstand, wenn IPC-Mitarbeiter als Außenstehende wahrgenommen wurden, die die chaotische, zeitintensive Realität des Operationssaals nicht verstanden. Wenn ein Spezialist für Infektionsprävention über einen klinischen Hintergrund verfügte, wurden er als glaubwürdig angesehen und sein Rat befolgt. Wenn es ihm an dieser klinischen Erfahrung mangelte, wurden seine Leitlinien oft als unpraktisch oder unmöglich umsetzbar betrachtet. Ein Anästhesist merkte an, dass das IPC-Personal zwar gute Konzepte habe, aber oft nicht berücksichtige, wie viel Zeit oder Aufwand eine neue Regel tatsächlich erfordern würde.

Der Informationsfluss innerhalb dieser Krankenhäuser war eine weitere große Hürde. Die Studie identifizierte vier Arten von Informationen: offizielle Richtlinien, patientenspezifische Details, Rückmeldungen zu Infektionsraten und das Äußern von Sicherheitsbedenken. Jede dieser Informationen wanderte auf unterschiedliche Weise. Schriftliche Leitlinien wurden oft ignoriert, weil sie in E-Mail-Postfächern vergraben oder auf Intranetseiten gespeichert waren, die niemand kontrollierte. Stattdessen verbreitete sich die wichtigste Information vor allem durch Gespräche. Eine Änderung in der Praxis verbreitete sich oft nicht durch ein Memo, sondern weil eine bestimmte Gruppe von Mitarbeitern, wie etwa Anästhesisten, die durch verschiedene Operationssäle rotieren, die neue Gewohnheit mit sich trug. Auch das Feedback dazu, wie gut die Teams arbeiteten, war ungleich verteilt. Während Chirurgen oft Daten über ihre eigenen Infektionsraten erhielten, bekamen Pflegekräfte und Anästhesisten häufig gar nichts. Eine Pflegekraft bemerkte, dass sie ohne dieses Feedback davon ausging, dass keine Probleme vorlagen, selbst wenn Infektionen auftraten.

Vertrauen und Hierarchie spielten eine entscheidende Rolle dabei, ob Sicherheitsmaßnahmen tatsächlich befolgt wurden. Der Operationssaal ist ein Ort, an dem der Rang zählt. Junior-Personal war oft zu sehr damit beschäftigt, Angst davor zu haben, erfahrene Chirurgen zu korrigieren, selbst wenn sie einen Fehler wie eine zu kurze Händewaschung sahen. Ein Chirurg gab zu, dass ein Assistenzarzt einen erfahrenen Oberarzt niemals erneut bitten würde, sich die Hände zu waschen. Doch in einigen Teams ermöglichte eine Kultur des Vertrauens jedem, die Stimme zu erheben. Als ein Chirurg die Dosierung eines Antibiotikums bei einem übergewichtigen Patienten hinterfragte, fühlte sich der Anästhesist sicher genug, dies sofort zu überprüfen. Die Forscher fanden heraus, dass stabile Teams, in denen die Mitglieder über längere Zeit zusammenarbeiteten, diese Art von Vertrauen förderten. Im Gegensatz dazu leisteten Teams mit häufigen Führungswechseln oder hoher Fluktuation oft Widerstand gegen neue Sicherheitsmaßnahmen, was einen defensiven Kreislauf schuf, in dem alte Gewohnheiten schwer zu brechen waren.

Vielleicht war die überraschendste Erkenntnis, dass sich die verschiedenen Gruppen nicht darüber einig waren, was die größten Risiken seien. Wenn gefragt wurde, was am wichtigsten sei, konzentrierten sich Chirurgen auf ihre eigene Technik und die Belüftung des Raumes. Pflegekräfte konzentrierten sich auf die Händehygiene und die Sauberkeit des sterilen Feldes. Anästhesisten priorisierten das Timing der Antibiotika. Das Personal für Infektionsprävention sah das gesamte System als eine Teamleistung an, bei der jeder Teil ineinandergreifen musste. Diese Unterschiede waren nicht nur eine Frage des Wissens, sondern eine Frage der Perspektive. Ein Chirurg könnte glauben, dass die Grunderkrankungen eines Patienten eine Infektion ohnehin unvermeidlich machten, ungeachtet dessen, was das Team tat. Eine Pflegekraft könnte einen peripheren Venenverbindung als großes Risiko sehen, weil sie nachlässig behandelt wurde, während das Team dies als unwichtig betrachtete. Die Forscher deuteten an, dass das, was wie mangelnde Compliance aussieht, oft nur ein Unterschied in der Beurteilung dessen ist, was im Moment machbar und riskant ist.

Die Studie kam zu dem Schluss, dass die Vermeidung chirurgischer Infektionen weniger von der Existenz perfekter Leitlinien abhängt, sondern vielmehr von der Qualität der Beziehungen zwischen den beteiligten Personen. Formale Regeln werden erst dann zur gelebten Praxis, wenn sie durch Glaubwürdigkeit, Gespräch und Vertrauen gestützt werden. Die Verbindungen zwischen den Menschen sind strukturell, das heißt, sie sind in die Organisation des Krankenhauses eingebettet, aber sie sind auch fragil. Wenn die wenigen Individuen, die die Lücke zwischen den chirurgischen Teams und der Infektionskontrolle überbrücken, das Haus verlassen oder ersetzt werden, kann die Verbindung reißen. Die Forscher betonten, dass das Sichtbarmachen dieser unsichtbaren Beziehungen der erste Schritt zur Verbesserung ist. Indem Krankenhäuser verstehen, dass Prävention eine soziale Leistung und nicht nur eine medizinische ist, können sie beginnen, die Netzwerke aufzubauen, die notwendig sind, um Patienten sicher zu behandeln.