“They’re from another planet”: a reality check on the relational architecture of surgical site infection prevention — qualitative exploration for a social network analysis

Ogni intervento chirurgico comporta un rischio nascosto: la possibilità che la ferita lasciata dietro di sé si infetti. Queste infezioni, note come infezioni del sito chirurgico, possono trasformare un'operazione di routine in un prolungato soggiorno ospedaliero, un onere costoso o persino un evento potenzialmente letale. Sebbene medici e infermieri conoscano da tempo le regole per prevenire queste infezioni — lavarsi le mani, sterilizzare gli strumenti, somministrare gli antibiotici al momento perfetto — queste linee guida non sempre si traducono in un'azione coerente. Il problema non è solitamente la mancanza di conoscenza, ma piuttosto il complesso sistema umano in cui tale conoscenza deve essere applicata. Le sale operatorie non sono solo spazi medici; sono ambienti sociali in cui chirurghi, anestesisti, infermieri e specialisti nel controllo delle infezioni devono coordinarsi sotto una forte pressione temporale. Quando questi gruppi non comunicano bene, le migliori linee guida possono fallire. Comprendere come questi team dialogano, si fidano e lavorano insieme è ora considerato importante quanto i protocolli medici stessi.

I ricercatori dell'ETH di Zurigo e dell'Università di Zurigo si sono posti l'obiettivo di capire esattamente come funziona questa coordinazione nella vita reale. Non si sono limitati a chiedere alle persone se seguissero le regole; hanno invece ascoltato il modo in cui il diverso personale ospedaliero descriveva il proprio lavoro quotidiano e hanno osservato come si comportavano effettivamente in sala operatoria. Il team ha condotto dieci interviste con undici professionisti sanitari in cinque diversi ospedali della parte tedesca della Svizzera. I partecipanti includevano chirurghi, anestesisti, infermieri ed esperti di prevenzione delle infezioni. Per ottenere un quadro più completo, i ricercatori hanno anche trascorso circa dodici ore osservando otto diverse operazioni, guardando come il team interagiva senza intervenire. Il loro obiettivo era mappare le relazioni invisibili che determinano se un paziente lascia l'ospedale sano o vi ritorna con un'infezione.

Lo studio ha rivelato che la prevenzione delle infezioni è una lunga catena di responsabilità che si estende dal momento in cui viene pianificato l'intervento chirurgico fino al giorno delle dimissioni. Nessuna singola persona o team sostiene l'intero peso. Un chirurgo l'ha descritta come una catena che coinvolge almeno dieci o dodici persone per un singolo intervento. L'anestesista deve calibrare perfettamente il tempo degli antibiotici; l'infermiere strumentista deve mantenere un campo sterile; il chirurgo deve lavorare in modo efficiente; e gli infermieri del reparto devono gestire la medicazione della ferita successivamente. Se uno qualsiasi anello di questa catena si spezza, il rischio di infezione aumenta. I ricercatori hanno scoperto che, sebbene esistano protocolli formali, il vero lavoro di prevenzione avviene spesso attraverso una vigilanza informale. Gli infermieri esperti, ad esempio, agiscono spesso come sensori, notando piccoli problemi o monitorando i pazienti che tornano per interventi ripetuti, anche quando nessuna regola ufficiale lo richiede.

Tuttavia, esiste spesso un divario significativo tra chi stabilisce le regole e chi le segue. I ricercatori hanno scoperto che la relazione tra i team chirurgici e il personale di prevenzione e controllo delle infezioni (IPC) varia enormemente da un ospedale all'altro. In alcuni luoghi, i due gruppi lavoravano come partner stretti. In altri, il personale chirurgico si sentiva alienato, descrivendo il team IPC come proveniente "da un altro pianeta". Questa sensazione nasceva quando il personale IPC veniva visto come esterno, privo di comprensione della realtà caotica e pressata dal tempo della sala operatoria. Quando uno specialista della prevenzione delle infezioni aveva un background clinico, veniva considerato credibile e i suoi consigli venivano seguiti. Quando mancava di questa esperienza clinica, le sue linee guida venivano spesso viste come poco pratiche o impossibili da implementare. Un anestesista ha osservato che, sebbene il personale IPC avesse buone idee, spesso non considerava quanto tempo o sforzo avrebbe richiesto una nuova regola.

Il flusso di informazioni all'interno di questi ospedali era un altro ostacolo importante. Lo studio ha identificato quattro tipi di informazioni: politiche ufficiali, dettagli specifici del paziente, feedback sui tassi di infezione e l'atto di segnalare preoccupazioni sulla sicurezza. Ognuna viaggiava in modo diverso. Le linee guida scritte venivano spesso ignorate perché sepolte nelle caselle di posta elettronica o archiviate su pagine intranet che nessuno controllava. Inve fine, la maggior parte delle informazioni critiche viaggiava attraverso la conversazione. Un cambiamento nelle pratiche spesso non si diffondeva tramite un memo, ma perché un gruppo specifico di personale, come gli anestesisti che ruotavano in diverse sale operatorie, portava con sé la nuova abitudine. Il feedback su quanto i team stessero lavorando bene era anche disomogeneo. Mentre i chirurghi ricevevano spesso dati sui propri tassi di infezione, infermieri e anestesisti ricevevano frequentemente nulla. Un infermiere ha notato che, senza questo feedback, si assumeva che non ci fossero problemi, anche quando le infezioni si verificavano.

La fiducia e la gerarchia hanno giocato un ruolo decisivo nel determinare se le misure di sicurezza venissero effettivamente seguite. La sala operatoria è un luogo in cui il grado conta. Il personale junior è spesso troppo timoroso per correggere i chirurghi senior, anche se vede un errore come un lavaggio delle mani troppo breve. Un chirurgo ha ammesso che un assistente non direbbe mai a un esperto primario di lavarsi nuovamente le mani. Eppure, in alcuni team, una cultura di fiducia permetteva a chiunque di parlare. Quando un chirurgo metteva in dubbio un dosaggio di antibiotici per un paziente in sovrappeso, l'anestesista si sentiva abbastanza sicuro da verificarlo immediatamente. I ricercatori hanno scoperto che i team stabili, in cui i membri lavoravano insieme nel tempo, favorivano questo tipo di fiducia. Al contrario, i team con frequenti cambi di leadership o alto turnover tendevano a resistere alle nuove misure di sicurezza, creando un cerchio difensivo dove le vecchie abitudini erano difficili da rompere.

Forse il risultato più sorprendente è stato che i diversi gruppi non concordavano su quali fossero i rischi maggiori. Quando interrogati su ciò che contasse di più, i chirurghi si concentravano sulla propria tecnica e sulla ventilazione della stanza. Gli infermieri si concentravano sull'igiene delle mani e sul mantenimento della pulizia del campo sterile. Gli anestesisti davano priorità alla tempistica degli antibiotici. Il personale di prevenzione delle infezioni vedeva l'intero sistema come un lavoro di squadra in cui ogni parte doveva incastrarsi correttamente. Queste differenze non riguardavano solo la conoscenza; riguardavano la prospettiva. Un chirurgo poteva ritenere che le condizioni di salute sottostanti del paziente rendessero l'infezione inevitabile, indipendentemente da ciò che il team avesse fatto. Un infermiere poteva vedere una linea endovenosa periferica come un rischio maggiore perché gestita con superficialità, mentre il team la trattava come irrilevante. I ricercatori hanno suggerito che ciò che appare come mancata conformità è spesso solo una differenza di giudizio su ciò che è fattibile e rischioso in quel momento.

Lo studio ha concluso che la prevenzione delle infezioni chirurgiche dipende meno dall'esistenza di linee guida perfette e più dalla qualità delle relazioni tra le persone coinvolte. Le regole formali diventano pratica reale solo quando sono sostenute da credibilità, conversazione e fiducia. Le connessioni tra le persone sono strutturali, nel senso che sono costruite all'interno dell'organizzazione ospedaliera, ma sono anche fragili. Se i pochi individui che colmano il divario tra i team chirurgici e il controllo delle infezioni se ne vanno o vengono sostituiti, la connessione può interrompersi. I ricercatori hanno sottolineato che rendere visibili queste relazioni invisibili è il primo passo verso il miglioramento. Comprendendo che la prevenzione è un traguardo sociale, e non solo medico, gli ospedali possono iniziare a costruire le reti necessarie per proteggere i pazienti.