“They’re from another planet”: a reality check on the relational architecture of surgical site infection prevention — qualitative exploration for a social network analysis

Toda cirurgia carrega um risco oculto: a possibilidade de que a ferida deixada se torne infectada. Essas infecções, conhecidas como infecções do sítio cirúrgico, podem transformar uma operação rotineira em uma internação prolongada, um fardo dispendioso ou até mesmo um evento potencialmente fatal. Embora médicos e enfermeiros conheçam há muito tempo as regras para prevenir essas infecções — lavar as mãos, esterilizar instrumentos, cronometrar perfeitamente os antibióticos — essas diretrizes nem sempre se traduzem em ação consistente. O problema não é geralmente a falta de conhecimento, mas sim o complexo sistema humano no qual esse conhecimento deve ser aplicado. As salas de operação não são apenas espaços médicos; são ambientes sociais onde cirurgiões, anestesiologistas, enfermeiros e especialistas em controle de infecção devem se coordenar sob intensa pressão de tempo. Quando esses grupos não se conectam bem, as melhores diretrizes podem falhar. Compreender como essas equipes conversam, confiam e trabalham juntas é agora visto como tão crítico quanto os próprios protocolos médicos.

Pesquisadores da ETH Zurich e da Universidade de Zurique propuseram-se a entender exatamente como essa coordenação funciona na vida real. Eles não apenas perguntaram às pessoas se elas seguiam as regras; em vez disso, ouviram como diferentes profissionais de saúde descreviam seu trabalho diário e observaram como eles realmente se comportavam na sala de operação. A equipe realizou dez entrevistas com onze profissionais de saúde em cinco hospitais diferentes na parte de língua alemã da Suíça. Esses participantes incluíam cirurgiões, anestesiologistas, enfermeiros e especialistas em prevenção de infecções. Para obter um quadro mais completo, os pesquisadores também passaram cerca de doze horas observando oito cirurgias diferentes, observando como a equipe interagia sem interferir. O objetivo deles era mapear as relações invisíveis que determinam se um paciente sai do hospital saudável ou retorna com uma infecção.

O estudo revelou que a prevenção de infecções é uma longa cadeia de responsabilidade que se estende desde o momento em que um paciente é planejado para a cirurgia até o dia de sua alta. Nenhuma pessoa ou equipe sozinha detém todo o fardo. Um cirurgião descreveu isso como uma cadeia envolvendo pelo menos dez a doze pessoas para uma única operação. O anestesiologista deve cronometrar os antibióticos perfeitamente; o enfermeiro instrumentador deve manter um campo estéril; o cirurgião deve trabalhar de forma eficiente; e os enfermeiros da enfermaria devem gerenciar o curativo da ferida posteriormente. Se qualquer elo dessa corrente se quebrar, o risco de infecção aumenta. Os pesquisadores descobriram que, embora existam protocolos formais, o verdadeiro trabalho de prevenção ocorre frequentemente através da vigilância informal. Enfermeiros experientes, por exemplo, costem atuar como sensores, percebendo pequenos problemas ou acompanhando pacientes que retornam para cirurgias repetidas, mesmo quando nenhuma regra oficial exige que o façam.

No entanto, existe frequentemente uma lacuna significativa entre as pessoas que criam as regras e as pessoas que as seguem. Os pesquisadores descobriram que a relação entre as equipes cirúrgicas e o pessoal de prevenção e controle de infecção (PCI) variava drasticamente de hospital para hospital. Em alguns lugares, os dois grupos trabalhavam como parceiros próximos. Em outros, a equipe cirúrgica sentia-se alienada, descrevendo a equipe de PCI como sendo "de outro planeta". Esse sentimento surgia quando o pessoal de PCI era visto como alguém de fora que não compreendia a realidade caótica e sob pressão de tempo da sala de operação. Quando um especialista em prevenção de infecção possuía experiência clínica, ele era visto como credível e seus conselhos eram seguidos. Quando careciam dessa experiência clínica, suas diretrizes eram frequentemente vistas como impraticáveis ou impossíveis de implementar. Um anestesiologista observou que, embora o pessoal de PCI tivesse bons conceitos, eles frequentemente não consideravam quanto tempo ou esforço uma nova regra realmente exigiria.

O fluxo de informações dentro desses hospitais era outro grande obstáculo. O estudo identificou quatro tipos de informação: políticas oficiais, detalhes específicos do paciente, feedback sobre taxas de infecção e o ato de expressar preocupações de segurança. Cada uma viajava de forma diferente. Diretrizes escritas eram frequentemente ignoradas porque estavam enterradas em caixas de entrada de e-mail ou armazenadas em páginas de intranet que ninguém consultava. Em vez disso, a maior parte das informações críticas viajava através da conversa. Uma mudança na prática muitas vezes não se espalhava por meio de um memorando, mas porque um grupo específico de funcionários, como anestesiologistas que rotacionavam por diferentes salas de operação, carregava esse novo hábito consigo. O feedback sobre o desempenho das equipes também era desigual. Enquanto os cirurgiões frequentemente recebiam dados sobre suas próprias taxas de infecção, enfermeiros e anestesiologistas frequentemente não recebiam nada. Uma enfermeira observou que, sem esse feedback, eles assumiam que não havia problemas, mesmo quando infecções estavam ocorrendo.

A confiança e a hierarquia desempenharam um papel decisivo na aplicação efetiva das medidas de segurança. A sala de operação é um lugar onde a patente importa. Funcionários juniores eram frequentemente temerosos demais para corrigir cirurgiões seniores, mesmo que vissem um erro como uma lavagem de mãos que foi curta demais. Um cirurgião admitiu que um residente jamais diria a um médico assistente experiente para lavar as mãos novamente. No entanto, em algumas equipes, uma cultura de confiança permitia que qualquer pessoa se manifestasse. Quando um cirurgião questionava uma dose de antibiótico para um paciente com sobrepeso, o anestesiologista sentia-se seguro o suficiente para verificar imediatamente. Os pesquisadores descobriram que equipes estáveis, onde os membros trabalhavam juntos ao longo do tempo, fomentavam esse tipo de confiança. Em contraste, equipes com frequentes mudanças de liderança ou alta rotatividade resistiam a novas medidas de segurança, criando um círculo defensivo onde os velhos hábitos eram difíceis de quebrar.

Talvez a descoberta mais surpreendente tenha sido que diferentes grupos não concordavam sobre quais eram os maiores riscos. Quando questionados sobre o que mais importava, os cirurgiões focavam em sua própria técnica e na ventilação da sala. Os enfermeiros focavam na higiene das mãos e em manter o campo estéril limpo. Os anestesiologistas priorizavam o tempo de administração dos antibióticos. O pessoal de prevenção de infecção via o sistema como um todo como um esforço de equipe, onde cada parte precisava se encaixar. Essas diferenças não eram apenas de conhecimento; eram de perspectiva. Um cirurgião poderia acreditar que as condições de saúde subjacentes do paciente tornavam uma infecção inevitável, independentemente do que a equipe fizesse. Uma enfermeira poderia ver um acesso venoso periférico como um grande risco por ser manuseado casualmente, enquanto a equipe o tratava como algo sem importância. Os pesquisadores sugeriram que o que parece ser não conformidade é, muitas vezes, apenas uma diferença de julgamento sobre o que é viável e arriscado no momento.

O estudo concluiu que a prevenção de infecções cirúrgicas depende menos da existência de diretrizes perfeitas e mais da qualidade das relações entre as pessoas envolvidas. As regras formais tornam-se prática real apenas quando são respaldadas por credibilidade, conversa e confiança. As conexões entre as pessoas são estruturais, significando que são construídas na organização do hospital, mas também são frágeis. Se os poucos indivíduos que fazem a ponte entre as equipes cirúrgicas e o controle de infecção saírem ou forem substituídos, a conexão pode se romper. Os pesquisadores enfatizaram que tornar essas relações invisíveis visíveis é o primeiro passo para a melhoria. Ao compreender que a prevenção é uma conquista social, e não apenas médica, os hospitais podem começar a construir as redes necessárias para manter os pacientes seguros.