“They’re from another planet”: a reality check on the relational architecture of surgical site infection prevention — qualitative exploration for a social network analysis

हर सर्जरी के साथ एक छिपा हुआ जोखिम जुड़ा होता है: यह संभावना कि घाव संक्रमण का शिकार हो जाएगा। ये संक्रमण, जिन्हें सर्जिकल साइट इन्फेक्शन (Surgical Site Infections) कहा जाता है, एक सामान्य ऑपरेशन को लंबे अस्पताल प्रवास, एक भारी खर्च या यहाँ तक कि एक जीवन-घातक घटना में बदल सकते हैं। जबकि डॉक्टर और नर्स लंबे समय से इन संक्रमणों को रोकने के नियमों को जानते हैं—जैसे हाथ धोना, उपकरणों को स्टरलाइज़ करना, एंटीबायोटिक्स का सही समय पर उपयोग करना—ये दिशानिर्देश हमेशा निरंतर क्रियान्वयन में नहीं बदल पाते। समस्या आमतौर पर ज्ञान की कमी नहीं है, बल्कि वह जटिल मानवीय प्रणाली है जिसमें उस ज्ञान को लागू किया जाना है। ऑपरेशन थिएटर केवल चिकित्सा स्थान नहीं हैं; वे सामाजिक वातावरण भी हैं जहाँ सर्जनों, एनेस्थिसियोलॉजिस्ट, नर्सों और संक्रमण नियंत्रण विशेषज्ञों को तीव्र समय के दबाव में समन्वय करना होता है। जब ये समूह आपस में अच्छी तरह से नहीं जुड़ पाते, तो सर्वोत्तम दिशानिर्देश भी विफल हो सकते हैं। यह समझना कि ये टीमें कैसे बात करती हैं, भरोसा करती हैं और मिलकर काम करती है, अब चिकित्सा प्रोटोकॉल जितना ही महत्वपूर्ण माना जाता है।

ETH ज्यूरिख और ज्यूरिख विश्वविद्यालय के शोधकर्ताओं ने यह समझने के लिए प्रयास किया कि वास्तव में यह समन्वय वास्तविक जीवन में कैसे काम करता है। उन्होंने केवल लोगों से यह नहीं पूछा कि क्या वे नियमों का पालन करते हैं; इसके बजाय, उन्होंने इस बात को सुना कि विभिन्न अस्पताल कर्मियों ने अपने दैनिक कार्य का वर्णन कैसे किया और उन्होंने ऑपरेशन थिएटर में वास्तव में कैसा व्यवहार किया, इसे देखा। टीम ने स्विट्जरलैंड के जर्मन भाषी हिस्से के पांच अलग-अलग अस्पतालों में ग्यारह स्वास्थ्य पेशेवरों के साथ दस साक्षात्कार आयोजित किए। इन प्रतिभागियों में सर्जन, एनेस्थिसियोलॉजिस्ट, नर्स और संक्रमण रोकथाम विशेषज्ञ शामिल थे। एक पूर्ण चित्र प्राप्त करने के लिए, शोधकर्ताओं ने लगभग बारह घंटे आठ अलग-अलग सर्जरी का अवलोकन भी किया, और बिना हस्तक्षेप किए टीम की परस्पर क्रिया को देखा। उनका लक्ष्य उन अदृश्य संबंधों का मानचित्रण करना था जो यह निर्धारित करते हैं कि मरीज अस्पताल से स्वस्थ होकर निकलेगा या संक्रमण के साथ वापस लौटेगा।

अध्ययन से पता चला कि संक्रमण रोकना जिम्मेदारी की एक लंबी श्रृंखला है जो मरीज के सर्जरी के लिए योजना बनाने के क्षण से लेकर उनके अस्पताल से डिस्चार्ज होने के दिन तक फैली होती है। कोई भी एक व्यक्ति या टीम पूरा बोझ नहीं उठाती। एक सर्जन ने इसे एक ऐसी श्रृंखला के रूप में वर्णित किया जिसमें एक एकल ऑपरेशन के लिए कम से कम दस से बारह लोग शामिल होते हैं। एनेस्थिसियोलॉजिस्ट को एंटीबायोटिक्स का समय बिल्कुल सटीक रखना होता है; स्क्रब नर्स को एक स्टरिल क्षेत्र बनाए रखना होता है; सर्जन को कुशलतापूर्वक कार्य करना होता है; और वार्ड नर्सों को बाद में ड्रेसिंग का प्रबंधन करना होता है। यदि इस श्रृंखला की कोई भी कड़ी टूटती है, तो संक्रमण का जोखिम बढ़ जाता है। शोधकर्ताओं ने पाया कि हालांकि औपचारिक प्रोटोकॉल मौजूद हैं, लेकिन रोकथाम का वास्तविक कार्य अक्सर अनौपचारिक सतर्कता के माध्यम से होता है। उदाहरण के लिए, अनुभवी नर्सें 'सेंसर' के रूप में कार्य करती हैं, जो छोटी समस्याओं को नोटिस करती हैं या उन मरीजों पर नज़र रखती हैं जो बार-बार सर्जरी के लिए वापस आते हैं, भले ही किसी आधिकारिक नियम की आवश्यकता न हो।

हालाँकि, नियम बनाने वाले लोगों और उन्हें पालन करने वाले लोगों के बीच अक्सर एक बड़ा अंतर होता है। शोधकर्ताओं ने पाया कि सर्जिकल टीमों और संक्रमण रोकथाम एवं नियंत्रण (IPC) कर्मचारियों के बीच का संबंध एक अस्पताल से दूसरे अस्पताल में बहुत भिन्न होता है। कुछ स्थानों पर, दोनों समूह करीबी साझेदार के रूप में काम करते थे। अन्य स्थानों पर, सर्जिकल स्टाफ खुद को अलग-थलग महसूस करता था, और वे IPC टीम को "दूसरे ग्रह का" बताते थे। यह भावना तब उत्पन्न हुई जब IPC टीम को ऐसे बाहरी लोगों के रूप में देखा गया जो ऑपरेशन थिएटर की अराजक और समय-दबाव वाली वास्तविकता को नहीं समझते थे। जब किसी संक्रमण रोकथाम विशेषज्ञ की पृष्ठभूमि नैदानिक (clinical) कार्य से जुड़ी होती थी, तो उन्हें विश्वसनीय माना जाता था और उनकी सलाह मानी जाती थी। जब उनमें नैदानिक अनुभव की कमी होती थी, तो उनके दिशानिर्देशों को अक्सर अव्यवहारिक या लागू करने में असंभव माना जाता था। एक एनेस्थिसियोलॉजिस्ट ने उल्लेख किया कि हालांकि IPC कर्मचारियों के पास अच्छे विचार थे, लेकिन वे अक्सर इस बात पर विचार करने में विफल रहे कि एक नए नियम के लिए वास्तव में कितना समय या प्रयास आवश्यक होगा।

इन अस्पतालों के भीतर सूचना का प्रवाह एक अन्य बड़ी बाधा थी। अध्ययन ने चार प्रकार की सूचनाओं की पहचान की: आधिकारिक नीतियां, रोगी-विशिष्ट विवरण, संक्रमण दर पर फीडबैक, और सुरक्षा संबंधी चिंताओं के बारे में बोलने की क्रिया। प्रत्येक अलग तरह से चलती थी। लिखित दिशानिर्देशों को अक्सर इसलिए अनदेखा कर दिया जाता था क्योंकि वे ईमेल इनबॉक्स में दबे होते थे या उन इंट्रानेट पेजों पर संग्रहीत होते थे जिन्हें कोई चेक नहीं करता था। इसके बजाय, अधिकांश महत्वपूर्ण जानकारी बातचीत के माध्यम से चलती थी। अभ्यास में बदलाव अक्सर किसी मेमो के माध्यम से नहीं, बल्कि इसलिए फैलता था क्योंकि एक विशिष्ट समूह, जैसे कि एनेस्थिसियोलॉजिस्ट जो विभिन्न ऑपरेशन थिएटरों में घूमते रहते हैं, उस नई आदत को अपने साथ ले जाते थे। टीमों के प्रदर्शन के बारे में फीडबैक भी असमान था। जबकि सर्जनों को उनकी अपनी संक्रमण दरों पर डेटा मिलता था, नर्सों और एनेस्थिसियोलॉजिस्टों को अक्सर कुछ भी नहीं मिलता था। एक नर्स ने कहा कि इस फीडबैक के बिना, वे मान लेते थे कि कोई समस्या नहीं है, भले ही संक्रमण हो रहे हों।

विश्वास और पदानुक्रम (hierarchy) ने यह तय करने में निर्णायक भूमिका निभाई कि सुरक्षा उपायों का वास्तव में पालन किया जाएगा या नहीं। ऑपरेशन थिएटर एक ऐसी जगह है जहाँ रैंक मायने रखती है। कनिष्ठ (junior) कर्मचारी अक्सर वरिष्ठ सर्जनों को सुधारने से डरते थे, भले ही उन्होंने हाथ धोने की बहुत छोटी अवधि जैसी गलती देखी हो। एक सर्जन ने स्वीकार किया कि एक रेजिडेंट कभी भी एक अनुभवी अटेंडिंग फिजिशियन को दोबारा हाथ धोने के लिए नहीं कहेगा। फिर भी, कुछ टीमों में, विश्वास की संस्कृति ने किसी को भी बोलने की अनुमति दी। जब एक सर्जन ने अधिक वजन वाले मरीज के लिए एंटीबायोटिक की खुराक पर सवाल उठाया, तो एनेस्थिसियोलॉजिस्ट ने तुरंत उसकी पुष्टि करने के लिए सुरक्षित महसूस किया। शोधकर्ताओं ने पाया कि स्थिर टीमें, जहाँ सदस्य लंबे समय तक एक साथ काम करते हैं, इस तरह के विश्वास को बढ़ावा देती हैं। इसके विपरीत, बार-बार नेतृत्व परिवर्तन या उच्च टर्नओवर वाली टीमों ने नए सुरक्षा उपायों का विरोध किया, जिससे एक रक्षात्मक चक्र बन गया जहाँ पुरानी आदतों को तोड़ना कठिन था।

शायद सबसे आश्चर्यजनक खोज यह थी कि विभिन्न समूहों के बीच सबसे बड़े जोखिमों को लेकर सहमति नहीं थी। जब पूछा गया कि सबसे महत्वपूर्ण क्या है, तो सर्जनों ने अपनी तकनीक और कमरे के वेंटिलेशन पर ध्यान केंद्रित किया। नर्सों ने हाथ की स्वच्छता और स्टरिल क्षेत्र को साफ रखने पर ध्यान केंद्रित किया। एनेस्थिसियोलॉजिस्ट ने एंटीबायोटिक्स के समय को प्राथमिकता दी। संक्रमण रोकथाम विशेषज्ञों ने पूरे सिस्टम को एक टीम प्रयास के रूप में देखा जहाँ हर हिस्से को एक-दूसरे के साथ तालमेल बिठाना था। ये अंतर केवल ज्ञान के बारे में नहीं थे; ये दृष्टिकोण के बारे में थे। एक सर्जन का मानना हो सकता है कि मरीज की अंतर्निहित स्वास्थ्य स्थितियाँ संक्रमण को अपरिहार्य बनाती हैं, चाहे टीम कुछ भी करे। एक नर्स एक पेरिफेरल IV लाइन को एक प्रमुख जोखिम के रूप में देख सकती है क्योंकि उसे लापरवाही से संभाला गया था, जबकि टीम इसे महत्वहीन मानती थी। शोधकर्ताओं ने सुझाव दिया कि जिसे गैर-अनुपालन (non-compliance) समझा जाता है, वह अक्सर उस क्षण में क्या व्यवहार्य और जोखिम भरा है, इसके बारे में निर्णय का अंतर होता है।

अध्ययन ने निष्कर्ष निकाला कि सर्जिकल संक्रमण को रोकना आदर्श दिशानिर्देशों के अस्तित्व से कम और इसमें शामिल लोगों के बीच संबंधों की गुणवत्ता पर अधिक निर्भर करता है। औपचारिक नियम केवल तभी वास्तविक अभ्यास बनते हैं जब उन्हें विश्वसनीयता, बातचीत और विश्वास का समर्थन प्राप्त होता है। लोगों के बीच के संबंध संरचनात्मक होते हैं, जिसका अर्थ है कि वे अस्पताल के संगठन में बने होते हैं, लेकिन वे नाजुक भी हैं। यदि वे कुछ व्यक्ति जो सर्जिकल टीमों और संक्रमण नियंत्रण के बीच की खाई को पाटते हैं, चले जाते हैं या बदल दिए जाते हैं, तो वह संबंध टूट सकता है। शोधकर्ताओं ने इस बात पर जोर दिया कि इन अदृश्य संबंधों को दृश्यमान बनाना सुधार की दिशा में पहला कदम है। यह समझकर कि रोकथाम एक सामाजिक उपलब्धि है, न कि केवल एक चिकित्सा उपलब्धि, अस्पताल उन नेटवर्कों को बनाने की दिशा में आगे बढ़ सकते हैं जो मरीजों को सुरक्षित रखने के लिए आवश्यक हैं।