“They’re from another planet”: a reality check on the relational architecture of surgical site infection prevention — qualitative exploration for a social network analysis

Chaque chirurgie comporte un risque caché : la possibilité que la plaie laissée derrière elle s'infecte. Ces infections, connues sous le nom d'infections du site opératoire, peuvent transformer une opération de routine en un séjour hospitalier prolongé, un fardeau coûteux ou même un événement potentiellement mortel. Bien que les médecins et les infirmiers connaissent depuis longtemps les règles pour prévenir ces infections — se laver les mains, stériliser les outils, administrer les antibiotiques au moment idéal — ces directives ne se traduisent pas toujours par une action cohérente. Le problème n'est généralement pas un manque de connaissances, mais plutôt le système humain complexe dans lequel ces connaissances doivent être appliquées. Les blocs opératoires ne sont pas seulement des espaces médicaux ; ce sont des environnements sociaux où les chirurgiens, les anesthésistes, les infirmiers et les spécialistes du contrôle des infections doivent se coordonner sous une intense pression temporelle. Lorsque ces groupes ne communiquent pas bien, les meilleures directives peuvent échouer. Comprendre comment ces équipes se parlent, se font confiance et travaillent ensemble est désormais considéré comme tout aussi crucial que les protocoles médicaux eux-mêmes.

Des chercheurs de l'ETH Zurich et de l'Université de Zurich ont entrepris de comprendre exactement comment cette coordination fonctionne dans la vie réelle. Ils ne se sont pas contentés de demander aux gens s'ils suivaient les règles ; ils ont plutôt écouté la manière dont le personnel hospitalier décrivait son travail quotidien et ont observé comment ils se comportaient réellement en salle d'opération. L'équipe a mené dix entretiens avec onze professionnels de santé répartis dans cinq hôpitaux différents de la Suisse alémanique. Ces participants comprenaient des chirurgiens, des anesthésistes, des infirmiers et des experts en prévention des infections. Pour obtenir une image plus complète, les chercheurs ont également passé environ douze heures à observer huit interventions chirurgicales différentes, observant les interactions de l'équipe sans interférer. Leur objectif était de cartographier les relations invisibles qui déterminent si un patient quitte l'hôpital en bonne santé ou y revient avec une infection.

L'étude a révélé que la prévention de l'infection est une longue chaîne de responsabilité qui s'étend du moment où un patient est programmé pour une chirurgie jusqu'au jour de sa sortie. Personne, ni aucune équipe, ne porte l'entière responsabilité. Un chirurgien a décrit cela comme une chaîne impliquant au moins dix à douze personnes pour une seule opération. L'anesthésiste doit synchroniser parfaitement l'administration des antibiotiques ; l'infirmier de bloc doit maintenir un champ stérile ; le chirurgien doit travailler efficacement ; et les infirmiers de service doivent gérer le pansement de la plaie par la suite. Si un seul maillon de cette chaîne se brise, le risque d'infection augmente. Les chercheurs ont constaté que, bien que des protocoles formels existent, le véritable travail de prévention passe souvent par une vigilance informelle. Des infirmiers expérimentés, par exemple, agissent souvent comme des capteurs, remarquant de petits problèmes ou suivant les patients qui reviennent pour des interventions répétées, même lorsqu'aucune règle officielle ne l'exige.

Cependant, un écart important existe souvent entre les personnes qui établissent les règles et celles qui les appliquent. Les chercheurs ont constaté que la relation entre les équipes chirurgicales et le personnel de prévention et de contrôle des infections (PCI) variait considérablement d'un hôpital à l'autre. Dans certains établissements, les deux groupes travaillaient en partenaires étroits. Dans d'autres, le personnel chirurgical se sentait aliéné, décrivant l'équipe de PCI comme venant « d'une autre planète ». Ce sentiment apparaissait lorsque le personnel de PCI était perçu comme un groupe d'extérieurs ne comprenant pas la réalité chaotique et pressée de la salle d'opération. Lorsqu'un spécialiste de la prévention des infections avait un bagage clinique, il était jugé crédible et ses conseils étaient suivis. Lorsqu'il manquait d'expérience clinique, ses directives étaient souvent perçues comme peu pratiques ou impossibles à mettre en œuvre. Un anesthésiste a noté que si le personnel de PCI avait de bons concepts, il ne prenait souvent pas en compte le temps ou l'effort qu'une nouvelle règle nécessiterait réellement.

Le flux d'informations au sein de ces hôpitaux constituait un autre obstacle majeur. L'étude a identifié quatre types d'informations : les politiques officielles, les détails spécifiques au patient, les retours sur les taux d'infection et l'acte de signaler les préoccupations de sécurité. Chaque type circulait différemment. Les directives écrites étaient souvent ignorées car elles étaient enfouies dans les boîtes de réception de courriels ou stockées sur des pages intranet que personne ne consultait. Au lieu de cela, l'essentiel des informations critiques circulait par la conversation. Un changement de pratique se propageait souvent non pas par une note de service, mais parce qu'un groupe spécifique de personnel, comme les anesthésistes qui tournent dans différentes salles d'opération, transportait avec lui la nouvelle habitude. Le retour d'information sur l'efficacité des équipes était également inégal. Alors que les chirurgiens recevaient souvent des données sur leurs propres taux d'infection, les infirmiers et les anesthésistes ne recevaient fréquemment rien. Une infirmière a noté qu'en l'absence de ce retour, elle supposait qu'il n'y avait pas de problèmes, même lorsque des infections se produisaient.

La confiance et la hiérarchie jouaient un rôle décisif dans le respect effectif des mesures de sécurité. La salle d'opération est un lieu où le rang compte. Les membres plus juniors sont souvent trop effrayés pour corriger les chirurgiens seniors, même s'ils constatent une erreur comme un lavage de mains trop court. Un chirurgien a admis qu'un interne n'oserait jamais dire à un médecin titulaire expérimenté de se relaver les mains. Pourtant, dans certaines équipes, une culture de la confiance permettait à chacun de s'exprimer. Lorsqu'un chirurgien remettait en question une dose d'antibiotique pour un patient en surpoids, l'anesthésiste se sentait suffisamment en confiance pour vérifier immédiatement. Les chercheurs ont découvert que les équipes stables, dont les membres travaillaient ensemble sur le long terme, favorisaient ce genre de confiance. En revanche, les équipes avec des changements fréquents de direction ou un taux de rotation élevé résistaient souvent aux nouvelles mesures de sécurité, créant un cercle défensif où les vieilles habitudes étaient difficiles à briser.

L'une des conclusions les plus surprenantes était que les différents groupes ne s'accordaient pas sur les risques majeurs. Lorsqu'on leur demandait ce qui importait le plus, les chirurgiens se concentraient sur leur propre technique et sur la ventilation de la salle. Les infirmiers se concentraient sur l'hygiène des mains et le maintien de la propreté du champ stérile. Les anesthésistes accordaient la priorité au moment de l'administration des antibiotques. Le personnel de prévention des infections voyait l'ensemble du système comme un effort d'équipe où chaque partie devait s'emboîter. Ces différences n'étaient pas seulement liées aux connaissances, mais à la perspective. Un chirurgien pourrait croire que l'état de santé sous-jacent d'un patient rendait une infection inévitable, quels que soient les efforts de l'équipe. Une infirmière pourrait voir une voie veineuse périphérique comme un risque majeur parce qu'elle est manipulée avec légèreté, alors que l'équipe la traite comme sans importance. Les chercheurs ont suggéré que ce qui ressemble à de la non-conformité est souvent simplement une différence de jugement sur ce qui est réalisable et risqué sur le moment.

L'étude a conclu que la prévention des infections chirurgicales dépend moins de l'existence de directives parfaites que de la qualité des relations entre les personnes impliquées. Les règles formelles ne deviennent une pratique réelle que lorsqu'elles sont soutenues par la crédibilité, la conversation et la confiance. Les connexions entre les individus sont structurelles, car elles sont intégrées à l'organisation hospitalière, mais elles sont aussi fragiles. Si les quelques individus qui font le pont entre les équipes chirurgicales et le contrôle des infections partent ou sont remplacés, la connexion peut se briser. Les chercheurs ont souligné que rendre ces relations invisibles visibles est la première étape vers l'amélioration. En comprenant que la prévention est une réussite sociale, et non seulement médicale, les hôpitaux peuvent commencer à construire les réseaux nécessaires pour assurer la sécurité des patients.