“They’re from another planet”: a reality check on the relational architecture of surgical site infection prevention — qualitative exploration for a social network analysis

あらゆる手術には、傷跡が感染してしまう可能性があるという隠れたリスクが伴います。これらの感染症は「手術部位感染」として知られ、日常的なオペを長期の入院生活や多額の費用負担、さらには命に関わる事態へと変えてしまうことがあります。医師や看護師たちは、手洗いや器具の滅菌、抗生物質の完璧なタイミングといった、感染を防ぐためのルールを長年熟知してきましたが、これらのガイドラインが必ずしも一貫した行動に結実するわけではありません。問題は通常、知識の欠如ではなく、その知識を適用しなければならない複雑な人間システムの中にあります。手術室は単なる医療空間ではなく、外科医、麻酔科医、看護師、そして感染管理スペシャリストたちが極度の時間的プレッシャーの下で連携しなければならない社会的な環境なのです。これらのグループ間のつながりがうまくいかないとき、最善のガイドラインも失敗することがあります。どのようにチームが話し合い、信頼し合い、共に働くかを知ることは、今や医学的なプロトコル自体と同じくらい重要であると考えられています。

チューリヒ工科大学とチューリヒ大学の研究者たちは、このコーディネーション（調整）が現実の世界で具体的にどのように機能しているのかを理解するために調査を行いました。彼らは単に人々に対してルールに従っているかどうかを尋ねたのではありません。代わりに、異なる病院スタッフが自分たちの日常業務をどのように説明するかを聞き取り、手術室内での実際の振る舞いを観察しました。研究チームは、スイス・ドイツ語圏の5つの異なる病院において、11人のヘルスケア専門家に対し10回のインタビューを実施しました。参加者には、外科医、麻酔科医、看護師、および感染予防の専門家が含まれていました。より包括的な全体像を得るために、研究者は約8件の手術を約12時間にわたって観察し、介入することなくチームがどのように相互作用しているかを注視しました。彼らの目的は、患者が健康な状態で退院するか、あるいは感染症を持って戻ってくるかを決定づける、「目に見えない関係性」を図式化することでした。

この研究により、感染防止とは、手術の計画段階から退院日に至るまで続く長い責任の連鎖であることが明らかになりました。単独の人物やチームがすべての重責を担うわけではありません。ある外科医は、それを少なくとも10人から12人が関与するチェーンだと表現しました。麻酔科医は抗生物質を完璧なタイミングで使用しなければならず、スクラブナースは無菌状態を維持しなければなりません。外科医は効率的に作業する必要があり、病棟の看護師は術後の創傷処置を管理する必要があります。もしこの連鎖のどこか一箇所でも途切れれば、感染のリスクは高まります。研究の結果、公式なプロトコルが存在する一方で、予防における真の実務はしばしば「非公式な警戒心」を通じて行われていることが分かりました。例えば経験豊富な看護師は、たとえ公式な規則がない場合でも、小さな異変に気づいたり、再手術のために戻ってきた患者を追跡したりすることで、センサーのような役割を果たしています。

しかしながら、ルールの作成者と実行者の間には大きな隔たりがあることがよくあります。研究では、手術チームと感染予防・管理（IPC）スタッフとの関係性が、病院によって大きく異なることが判明しました。場所によっては、両グループは密接なパートナーとして協力していました。一方、別の場所では、手術スタッフが疎外感を感じており、IPCチームのことを「別世界の住人」と呼ぶこともありました。このような感情が生じるのは、IPCスタッフが手術室特有の混沌とした時間的制圧された現実を理解していない外部の人間と見なされる時です。臨床現場でのバックグラウンドを持つ感染予防スペシャリストがいる場合は、その助言は信頼され、従われる傾向がありました。しかし、臨床経験が不足している場合の指導は、実践不可能であったり不合理であったりすると見なされました。ある麻酔科医は、IPCスタッフが良い概念を持っているとしても、新しいルールを実行するために実際どの程度の時間や労力が必要なのかを考慮できていないことが多いと指摘しました。

病院内における情報の流れもまた、主要な障壁の一つでした。研究では、4種類の情報が特定されました。「公式のポリシー」、「患者固有の詳細事項」、「感染率に関するフィードバック」、そして「安全上の懸念について声を上げること」です。これらはそれぞれ伝わり方が異なります。書面によるガイドラインは、メールボックスに埋もれていたり、誰もチェックしないイントラネットページに保存されていたりするため、無視されることが多くありました。むしろ、最も重要な情報は会話を通じて伝達されていました。習慣の変化は、メモを通じたものではなく、さまざまな手術室を回る麻酔科医のような特定のスタッフ集団が、新しい習慣を持ち運ぶことによって広がることがありました。また、チームのパフォーマンスに対するフィードバックについても偏りが見られました。外科医は自身の感染率に関するデータを受け取ることが多い一方で、看護師や麻酔科医には何も届かないことが頻繁にありました。ある看護師は、こうしたフィードバックが得られないため、たと로 実際に感染が発生していたとしても、何の問題もないと思い込んでいたと述べています。

信頼と階層構造は、安全対策が実際に遵守されるかどうかに決定的な役割を果たします。手術室は格付けが重視される場所です。若手のスタッフは、手が洗われる時間が短すぎるといったミスを目にしても、シニアレベルの外科医を正すことを恐れる場面が多くありました。ある外科医自身も、レジデントが決してベテランの主治医に向かって二度と手を洗えと言えるはずがないと認めています。それでも、一部のチームにおいては、誰でも発言できる信頼の文化が存在していました。肥満患者への抗生物質の投与量について外科医が疑問を呈した際、麻酔科医はその場で即座に確認を行うことができるほどの安心感を抱いていました。研究によると、時間をかけて共に働いてきた安定したチームこそが、こうした信頼を育むことができます。対照的に、リーダーシップの交代や離職率が高いチームでは、新しい安全策に対して抵抗を示す傾向があり、古い習慣を打破するのが難しい防御的な循環を生み出していました。

おそらく最も驚くべき発見は、各グループ間で最大のリスクについての認識が一致していなかったことです。何を最も重視するかという問いに対し、外科医は自らの技術と部屋の換気に焦点を当てました。看護師は手指衛生と清潔な術野の保持に着目しました。麻酔科医は抗生物質の投与タイミングを優先させました。そして、感染予防スタッフは、あらゆる部分が噛み合わなければならない一つの共同作業としてのシステムを見ていました。これらの違いは単なる知識の違いではなく、観点の違いによるものです。外科医は、どれほどチームが努力しようとも、患者の基礎疾患があれば感染は避けられないと考えているかもしれません。看護師は、周囲の者が軽視している末梢静脈留置カテーテルを重大なリスクと捉えているかもしれません。研究者たちは、コンプライアンス違反のように見えるものは、実はその瞬間に「何が可能であり、何が危険か」という判断基準の相違であることを示唆しています。

本研究の結論は、手術における感染予防は、完璧なガイドラインの存在よりも、そこに携わる人々の関係性の質に依存するというものでした。形式的なルールは、それが説得力を持ち、対話に基づき、かつ信頼されている場合にのみ、実際の慣習となります。人と人の繋がりは組織の一部ですが、同時に非常に脆弱なものでもあります。手術チームと感染管理の間を取り持つ数少ない個人がいなくなったり入れ替わったりすれば、その繋がりは断絶してしまいます。研究者たちは、これらの不可視の関係性を可視化することが改善に向けた第一歩であると強調しました。予防とは単なる医学的事象ではなく、社会的達成であるということを理解함으로써、病院は患者を守るために必要なネットワークを構築することができるのです。