Human leishmaniasis in Morocco: a systematic review and meta-analysis — I. Species distribution

في المناظر الطبيعية القاحلة والمرتفعات الجبلية في المغرب، يسبب طفيلي مجهري يسمى "الليشمانيا" مرضاً يترك قروحاً جلدية مؤلمة أو، في بعض الحالات، يهاجم الأعضاء الداخلية. هذا المرض، المعروف باسم الليشمانيا، لا ينتج عن عدو واحد بل عن ثلاثة أنواع متميزة من الطفيليات، لكل منها نمط حياته وموطنه الخاص. حيث يزدهر نوع واحد في الجنوب الجاف شبه الصحراوي، ينقله نوع محدد من ذباب الرمل الذي يتغذى على القوارض. ونوع آخر يعيش في التلال شبه القاحلة، وينتقل عبر نوع مختلف من ذباب الرمل الذي يلدغ البشر مباشرة. أما النوع الثالث فيسكن الشمال الرطب، حيث ينتشر من الكلاب إلى البشر. ولأن هذه الأعداء الثلاثة تعيش في أماكن مختلفة وتعتمد على حيوانات مختلفة، فإن طريقة إيقافها تختلف تماماً. فمن أجل السيطرة على النوع الذي تنقله القوارض، يجب إدارة القوارض؛ ولإيقاف النوع الذي ينقله البشر، يجب علاج الناس؛ ولمحاربة النوع الذي تنقله الكلاب، يجب مراقبة الكلاب. لذا، فإن معرفة نوع الطفيلي الموجود بالضبط في بلدة معينة هي الخطوة الأولى والأكثر أهمية لإنقاذ الأرواح.

لعقود من الزمن، عرف مسؤولو الصحة الجغرافيا العامة لهذه الطفيليات في المغرب، لكنهم افتقروا إلى صورة كمية دقيقة لعدد الحالات التي تسببها كل نوع. وقد سعى مراجعة منهجية جديدة، جمعت وحللت كل الدراسات المختبرية المتاحة في البلاد، للإجابة على هذا السؤال من خلال إحصاء الطفيليات الفعلية الموجودة في المرضى البشر. لم يعتمد الباحثون على التخمينات بناءً على مكان سكن المريض أو شكل قرحته؛ بل نظروا فقط في الحالات التي تم فيها تحديد الطفيلي في المختبر باستخدام اختبارات جينية أو كيميائية. ووجدوا أنه بينما تشير الأرقام الإجمالية إلى أن أحد الأنواع هو الأكثر شيوعاً، إلا أن الواقع على الأرض أكثر تعقيداً بكثير. وتكشف الدراسة أن نوع الطفيلي الموجود يتحدد تماماً بالبيئة المحلية، وليس بالبلد ككل، وأن البيانات اللازمة لتوجيه السياسة الصحية الوطنية لا تزال ضئيلة بشكل خطير.

لقد وضع الفريق وراء هذا العمل، ومقره جامعة محمد الخامس بالرباط، هدفاً يتمثل في تجميع قائمة كاملة لكل عينة طفيلي بشري من المغرب تم تحديدها إلى مستوى النوع. لقد بحثوا في قواعد البيانات الطبية، والمكتبات الجامعية، والأرشيفات الوطنية للرسائل العلمية غير المنشورة، بحثاً عن دراسات أبلغت عن عدد المرضى ونوع "الليشمانيا" المحدد الموجود في عيناتهم. كانت معاييرهم صارمة: إذا افترضت الدراسة ببساطة نوع الطفيلي بناءً على الموقع أو مظهر الآفة الجلدية، فقد تم استبعادها. لقد شملوا فقط الدراسات التي قام فيها العلماء باختبار العينات فعلياً في المختبر. وبعد تصفية مئات السجلات، حددوا ست عشرة دراسة استوفت هذه المعايير، غطت 870 عزلة بشرية من اثني وعشرين مقاطعة مختلفة.

وعندما جمع الباحثون كل هذه الأرقام معاً، أظهرت النتائج مزيجاً من الأنواع الثلاثة. حيث بلغت نسبة عينات "الليشمانيا التروبيكا" (L. tropica) حوالي 57 بالمائة، وحوالي 22 بالمائة كانت من نوع "الليشمانيا الماجور" (L. major)، والـ 9 بالمائة المتبقية كانت من نوع "الليشمانيا إنتفانتوم" (L. infantum). ومع ذلك، فإن هذه الأرقام المتوسطة تروي قصة مضللة. فلم تكن البيانات موزعة بالتساوي؛ بل كانت متكتلة في أنماط متطرفة. ففي بعض البلدات المحددة، وجد الباحثون أن كل مريض لديه نفس نوع الطفيلي تماماً. ففي إقليم زاغورة الجنوبي، كان جميع المرضى الـ 103 الذين تم فحصهم مصابين بـ "الليشمانيا الماجور". وفي مدينة شيشاوة، كان جميع المرضى الـ 62 مصابين بـ "الليشمانيا التروبيكا". وفي المقاطعات السبع الشمالية، كانت الغالبية العظمى من الحالات ناتجة عن "الليشمانيا إنتفانتوم"، وهو نوع يرتبط عادة بأمراض الأعضاء الداخلية، والذي ظهر في جلد المرضى بطريقة كانت أكثر شيوعاً مما كان يُعتقد سابقاً.

تسلط الدراسة الضوء على رؤية حاسمة: إن الطفيلي الموجود في المريض هو خاصية لمركزه المحلي المحدد، وليس للمغرب ككل. كان التباين بين المدن المختلفة كبيراً لدرجة أن حساب متوسط وطني واحد ليس مفيداً للتخطيط الصحي. فإذا رأى طبيب في زاغورة مريضاً، يمكنه أن يكون شبه متأكد من أنه "ليشمانيا ماجور"؛ وإذا رأى طبيب في شيشاوة مريضاً، فمن المؤكد تقريباً أنه "ليشمانيا تروبيكا". إن المتوسط الوطني البالغ 57 بالمائة لـ "الليشمانيا التروبيكا" لا ينطبق على أي من هذين المكانين. وقد وجد الباحثون أن الاختلافات بين المدن كانت كبيرة جداً لدرجة أن دراسة جديدة في أي مقاطعة معينة يمكن أن تجد بشكل محتمل أي مزيج من الأنواع، مما يجعل المتوسط الوطني متنبئاً سيئاً لأي موقع محدد.

يتعلق أحد أهم النتائج بالقسم الشمالي من البلاد. لفترة طويلة، اعتُبرت "الليشمانيا إنتفانتوم" بشكل أساسي سبباً لأمراض داخلية شديدة، مع اعتبار الإصابات الجلدية حالات نادرة فقط. ومع ذلك، أظهرت البيانات من المقاطعات الشمالية أن هذا النوع كان مسؤولاً عن غالبية الآفات الجلدية في تلك المنطقة. وهذا يغير نهج السيطرة، لأنه يعني أنه في الشمال، فإن المستودع الرئيسي للمرض هو الكلب، مما يتطلب استراتيجية مختلفة عن تلك الموجودة في الجنوب حيث تعتبر القوارض هي المفتاح. كما لاحظت الدراسة أنه في بعض المقاطعات، بدا أن النوع المهيمن يتغير بمرور الوقت. ففي إقليم الرشيدية، وجدت دراسة من عام 2010 "ليشمانيا ماجور" فقط، بينما وجدت دراسة من عام 2014 معظمها من نوع "ليشمانيا تروبيكا". وهذا يشير إلى أن مشهد المرض يمكن أن يتغير في غضون سنوات قليلة فقط، مما يزيد من تعقيد التخطيط طويل الأمد.

وعلى الرغم من وضوح هذه الأنماط المحلية، كشفت المراجعة عن فجوة كبيرة في قاعدة المعرفة في البلاد. يبلغ المغرب آلاف حالات الليشمانيا كل عام، ومع ذلك وجدت المراجعة 870 حالة فقط تم تحديدها جينياً في كامل المؤلفات المنشورة على مدى ما يقرب من عقدين من الزمن. يتكون جزء كبير من البحث الطبي في البلاد من الأطروحات الجامعية، وقد فحص الباحثون ست وثلاثين منها بالكامل. لم تتضمن أي منها تحديداً مخبرياً لنوع الطفيلي؛ بل افترضت ببساطة النوع بناءً على الموقع. وهذا يعني أنه بالنسبة لمعظم المغرب، لا توجد بيانات صلبة حول نوع الطفيلي المنتشر. إن خريطة المرض مليئة بالمناطق الشاسعة الفارغة حيث النوع غير معروف.

ويخلص المؤلفون إلى أنه بينما نجحت الدراسة في جمع كل قطعة متاحة من الأدلة المخبرية، فإن المتوسطات الوطنية الناتجة لا ينبغي استخدامها لاتخاذ القرارات المتعلقة بمقاطعات معينة. فالتنوع في المرض مرتفع للغاية، والبيانات شحيحة جداً، بحيث لا يمكن الاعتماد على رقم واحد. وبدلاً من ذلك، فإن النتيجة الأكثر قيمة لهذا العمل هي خريطة توضح بالضبط أين تم إجراء تحديد النوع وأين لم يتم ذلك. وللمضي قدماً، يقترح الباحثون أن البلاد لا تحتاج إلى برنامج بحثي جديد ضخم، بل إلى تغيير بسيط في التقارير الروتينية. فإذا تم تسجيل نوع الطفيلي كجزء قياسي من نظام الإخطار عن المرض، وإذا تمت مراقبة عدد صغير من المقاطعات الحارسة سنوياً، فيمكن للبلاد بناء صورة موثوقة ومحدثة للمرض. وحتى ذلك الحين، يجب على مسؤولي الصحة إدراك أن العدو الذي يحاربونه يتغير من بلدة إلى أخرى، وأن الافتراض القديم بأن الجغرافيا وحدها يمكن أن تحدد نوع الطفيلي لم يعد كافياً.