Human leishmaniasis in Morocco: a systematic review and meta-analysis — I. Species distribution

모로코의 건조한 풍경과 산악 고지대에서는 리슈마니아(Leishmania)라고 불리는 미세한 기생충이 통증을 동반한 피부 궤양을 남기거나, 때로는 내부 장기를 공격하는 질병을 일으킵니다. 리슈만편충증(leishmaniasis)으로 알려진 이 질병은 단 한 종류의 적에 의해 발생하는 것이 아니라, 각기 다른 생활 방식과 서식지를 가진 세 가지 뚜렷한 종의 기생충에 의해 발생합니다. 한 종은 설치류를 피를 빨아먹는 특정 모래파리(sandfly)에 의해 옮겨지며 사하라 사막 전단의 건조한 남부 지역에서 번성합니다. 또 다른 종은 인간을 직접 무는 다른 종류의 모래파리에 의해 전파되며 반건조 지대의 언덕에 서식합니다. 세 번째 종은 개로부터 사람에게 전파되는 습한 북부 지역에 거주합니다. 이 세 가지 적은 서로 다른 곳에 살고 서로 다른 동물에 의존하기 때문에, 이들을 저지하는 방법 또한 완전히 다릅니다. 설치류 매개형을 통제하려면 설치류를 관리해야 하고, 인간 매개형을 막으려면 사람을 치료해야 하며, 개 매개형과 싸우려면 개를 감시해야 합니다. 따라서 특정 마을에 어떤 기생충이 존재하는지 정확히 아는 것이 생명을 구하는 데 있어 가장 결정적인 첫 단계입니다.

수십 년 동안 보건 당국은 모로코 내 이 기생충들의 대략적인 지리적 분포는 알고 있었지만, 각 종에 의해 발생하는 사례가 얼마나 되는지에 대한 정밀하고 정량적인 그림은 갖추지 못했습니다. 가용한 모든 실험실 연구를 수집하고 분석한 새로운 체계적 문헌 고찰은, 환자의 체내에서 발견된 실제 기생충을 직접 세어봄으로써 이 질문에 답하고자 했습니다. 연구진은 환자가 어디에 사는지나 병변의 모양이 어떠한지에 근거한 추측에 의존하지 않았습니다. 그들은 오직 유전적 또는 화학적 검사를 통해 실험실에서 기생충이 식별된 사례만을 살펴보았습니다. 그들은 한 종이 가장 흔하다는 전체적인 수치가 나타나기는 하지만, 현장의 실상은 훨씬 더 복잡하다는 것을 발견했습니다. 이 연구는 존재하는 기생충의 유형이 국가 전체가 아닌, 전적으로 국지적인 환경에 의해 결정된다는 사실을 밝혀냈으며, 국가 보건 정책을 안내하는 데 필요한 데이터가 여전히 위험할 정도로 부족함을 보여줍니다.

라바트의 모하메드 5 대학교에 기반을 둔 연구팀은 모로코에서 종 수준까지 식별된 모든 인간 기생충 샘플의 완전한 목록을 작성하기 위해 노력했습니다. 그들은 의료 데이터베이스, 대학 도서관, 그리고 미발표 학위 논문의 국가 기록물을 샅샅이 뒤져, 환자 수와 발견된 리슈마니아의 구체적인 유형을 보고한 연구들을 찾아냈습니다. 그들은 기준을 엄격하게 적용했습니다. 만약 어떤 연구가 위치나 피부 병변의 외형을 바탕으로 기생충 유형을 단순히 가정했다면, 그 연구는 제외되었습니다. 그들은 과학자들이 실제로 실험실에서 샘플을 테스트한 연구만을 포함했습니다. 수백 개의 기록을 필터링한 끝에, 그들은 22개 주(province)에서 추출한 870개의 인간 분리주(isolates)를 다루는 16개의 연구를 식별해 냈습니다.

연구진이 이 모든 수치를 합쳤을 때, 결과는 세 가지 종의 혼합을 보여주었습니다. 식별된 샘플의 약 57%는 리슈마니아 트로피카(L. tropica)였고, 약 22%는 리슈마니아 마요르(L. major)였으며, 나머지 9%는 리슈마니아 인판툼(L. infantum)이었습니다. 그러나 이러한 평균 수치는 오해의 소지가 있는 이야기를 들려줍니다. 데이터는 고르게 분포되어 있지 않았고, 대신 극단적인 패턴으로 군집되어 있었습니다. 어떤 특정 마을에서는 연구진이 발견한 모든 환자가 동일한 유형의 기생충를 가지고 있었습니다. 자고라(Zagora) 주에서는 검사받은 103명의 환자 전원이 L. major를 보유하고 있었습니다. 치샤우아(Chichaoua) 마을에서는 62명의 환자 전원이 L. tropica를 보유하고 있었습니다. 북부 7개 주에서는 대다수의 사례가 주로 내부 장기 질환과 연관된 것으로 간-여겨지는 L. infantum에 의해 발생했는데, 이 종은 이전에 생각했던 것보다 훨씬 더 흔하게 환자의 피부에서 나타났습니다.

이 연구는 중요한 통찰력을 강조합니다. 환자에게서 발견되는 기생충은 국가 전체의 특성이 아니라, 그들의 특정 국지적 초점(local focus)의 특성이라는 점입니다. 마을 간의 차이가 너무 컸기 때문에, 단일한 국가 평균을 계산하는 것은 유용하지 않습니다. 만약 자고라의 의사가 환자를 본다면, 그는 그것이 거의 확실히 L. major라고 확신할 수 있습니다. 치샤우아의 의사가 환자를 본다면, 그것은 거의 확실히 L. tropica일 것입니다. L. tropica의 57%라는 국가 평균은 이 두 지역 중 어느 곳에도 적용되지 않습니다. 연구진은 마을 간의 차이가 매우 커서, 어느 주에서든 새로운 연구를 수행한다면 거의 모든 종류의 종 조합이 발견될 가능성이 있으며, 따라서 국가 평균은 특정 위치를 예측하기 위한 열악한 예측 변수가 된다는 것을 발견했습니다.

가장 중요한 발견 중 하나는 국가 북부 지역에 관한 것입니다. 오랫동안 L. infantum은 주로 심각한 내부 질환의 원인으로 간주되었으며, 피부 감염은 드문 예외로만 여겨졌습니다. 그러나 북부 지역의 데이터는 이 종이 해당 지역의 피부 병변을 일으키는 주요 원인임을 보여주었습니다. 이는 통제 방식을 변화시키는데, 북부에서는 질병의 주요 저장소(reservoir)가 개라는 것을 의미하며, 이는 설치류가 핵심인 남부와는 다른 전략을 요구합니다. 또한 연구는 일부 주에서 우세한 종이 시간이 흐름에 따라 변하는 것처럼 보인다는 점을 언급했습니다. 에르라치디아(Errachidia) 주의 경우, 2010년 연구에서는 L. major만 발견되었으나, 2014년 연구에서는 대부분 L. tropica가 발견되었습니다. 이는 질병의 지형이 단 몇 년 만에 변할 수 있음을 시사하며, 장기적인 계획 수립을 더욱 복잡하게 만듭니다.

이러한 국지적 패턴의 명확성에도 불구하고, 이번 검토는 국가 지식 기반의 주요 공백을 드러냈습니다. 모로코는 매년 수천 건의 리슈마니아 사례를 보고하고 있지만, 이번 검토에서 지난 20년 동안 발표된 전체 문헌 중 유전적으로 식별된 사례는 870건에 불과했습니다. 국가 의료 연구의 상당 부분은 대학 학위 논문으로 구성되어 있는데, 연구진은 이 중 36개의 전문을 조사했습니다. 그 중 어떤 것도 기생충 종의 실험실 식별을 포함하고 있지 않았으며, 단지 위치를 바탕으로 유형을 가정했을 뿐이었습니다. 이는 모로코의 대부분 지역에서 어떤 기생충가 순환하고 있는지에 대한 확고한 데이터가 없음을 의미합니다. 질병의 지도는 종을 알 수 없는 거대한 빈 공간들로 채워져 있습니다.

저자들은 이 연구가 사용 가능한 모든 실험실 증거를 성공적으로 수집했지만, 그 결과로 나온 국가 평균치를 특정 주에 대한 의사결정에 사용해서는 안 된다고 결론지었습니다. 질병의 다양성은 너무 높고 데이터는 너무 희박하여 단 하나의 숫자에 의존하기 어렵기 때문입니다. 대신, 이 작업의 가장 가치 있는 결과물은 식별이 수행된 곳과 수행되지 않은 곳을 정확히 보여주는 지도입니다. 앞으로 나아가기 위해 연구진은 국가가 거대한 새로운 연구 프로그램을 필요로 하는 것이 아니라, 단순한 정기 보고 체계의 변화가 필요하다고 제안합니다. 만약 기생충의 종이 질병 신고 시스템의 표준적인 일부로 기록되고, 소수의 감시 주(sentinel provinces)가 매년 모니터링된다면, 국가는 질병에 대한 신뢰할 수 있고 최신의 그림을 구축할 수 있을 것입니다. 그때까지 보건 당국은 자신들이 싸우고 있는 적이 마을마다 바뀐다는 점을 인식해야 하며, 지리적 위치만으로 기생충을 식별할 수 있다는 기존의 가정은 더 이상 충분하지 않다는 점을 명심해야 합니다.