Human leishmaniasis in Morocco: a systematic review and meta-analysis — I. Species distribution

モロッコの乾燥した風景と山岳地帯において、レシュマニアと呼ばれる微小な寄生虫が、痛みを伴う皮膚の潰瘍や、場合によっては内臓を攻撃する疾患を引き起こしている。レシュマニア症として知られるこの病気は、単一の敵によって引き起こされるのではなく、それぞれ独自の生活様式と住処を持つ3つの異なる種の寄生虫によって引き起こされる。ある種は乾燥したサハラ前縁部の南部に繁栄し、特定の齧歯類（ネズミなど）を吸血する特定のサシチョウバエによって運ばれる。もう一種は半乾燥地帯の丘陵地に生息し、人間を直接刺す別の種類のサシチョウバエによって伝播する。第三の種は湿潤な北部に生息し、犬から人間へと広がっていく。これら3つの敵は住む場所も依存する動物も異なるため、それらを阻止する方法も全く異なる。齧歯類媒介型のタイプを制御するには、齧歯類を管理しなければならない。人間媒介型のタイプを止めるには、人々を治療しなければならない。そして、犬媒介型のタイプと戦うには、犬を監視しなければならない。したがって、特定の町にどの寄生虫が存在するかを正確に知ることが、命を救うための最も重要かつ不可欠な第一歩となるのである。

数十年にわたり、保健当局はモロッコにおけるこれらの寄生虫の大まかな地理的分布を知っていたが、各種によってどれほどの症例が発生しているかという、精密で定量的なイメージを欠いていた。利用可能な国内のすべての実験室研究を集めて分析した新しい系統的レビューは、人間の患者から実際に発見された寄生虫を数えることによって、この問いに答えようとした。研究者たちは、患者がどこに住んでいるかや、傷口がどのような見た目であるかに基づく推測には頼らず、遺伝学的または化学的なテストを用いてラボで寄生虫が特定された症例のみに注目した。彼らは、全体的な数字は一つの種が最も一般的であることを示唆しているものの、現場の現実ははるかに複雑であることを発見した。この研究は、存在する寄生虫の種類は国全体ではなく、完全に現地の環境によって決定されることを明らかにしている。そして、国家的な保健政策を導くために必要なデータは、依然として極めて乏しい状態にある。

ラバトのモハメド5世大学を拠点とするこの研究チームは、モロッコで種レベルまで特定されたすべてのヒト寄生虫サンプルを完全なリストとしてまとめることを目的とした。彼らは医学データベース、大学図書館、そして未発表論文の国立アーカイブをくまなく調べ、患者数と発見された具体的なレシュマニアの種類を報告している研究を探し出した。彼らの基準は厳格であった。もし研究が、場所や皮膚病変の外見に基づいて寄生虫の種類を単に想定しているものであれば、それは除外された。彼らは、科学者が実際にラボでサンプルをテストした研究のみを対象とした。数百の記録を精査した後、彼らは22の州にわたる870のヒト分離株をカバーする、この基準を満たした16の研究を特定した。

研究者たちがこれらの数値をすべて統合したところ、結果は3種の混合を示した。特定されたサンプルの約57パーセントはレシュマニア・トロピカ（L. tropica）であり、約22パーセントはレシュマニア・メジャー（L. major）であり、残りの9パーセントはレシュマニア・インファンタム（L. infantum）であった。しかし、これらの平均的な数値は誤解を招く物語を語っている。データは均等に分布しておらず、代わりに極端なパターンでクラスター化していた。特定の町では、研究者たちはすべての患者が同じ種類の寄生虫を持っていることを見出した。ザゴラ州では、検査を受けた103人の患者全員がレシュマニア・メジャーであった。チシャウアの町では、62人の患者全員がレシュマニア・トロピカであった。北部の7つの州では、大多数の症例はレシュマニア・インファンタムによって引き起こされており、これは通常は重篤な内臓疾患に関連付けられる種であるが、これまで考えられていたよりもはるかに高い頻度で患者の皮膚に現れていた。

この研究は、ある重要な洞察を浮き彫りにしている。患者に見られる寄生虫は、その人の特定のローカルな焦点の特性であり、モロッコ全体の特性ではないということである。町ごとの差異があまりにも大きいため、単一の国家平均を算出することは保健計画において有用ではない。もしザゴラの医師が患者を診察すれば、それはほぼ確実にレシュマニア・メジャーであろう。もしチシャウアの医師が診察すれば、それはほぼ確実にレシュマニア・トロピカであろう。レシュマニア・トロピカの57パーセントという国家平均は、これらどちらの場所にも当てはまらない。研究者たちは、町同士の差異があまりにも大きいため、ある州での新しい研究であれば、ほぼあらゆる組み合わせの種が見出される可能性があることを発見しており、国家平均は特定の場所に対する予測因子としては極めて不十分であるとした。

この研究の最も重要な発見の一つは、北部の地域に関するものである。長い間、レシュマニア・インファンタムは主に深刻な内臓疾患の原因であると考えられており、皮膚感染症が見られるのは稀な例外とされてきた。しかし、北部の州からのデータは、この種がその地域における皮膚病変の大部分の原因であることを示した。これは制御へのアプローチを変えるものである。なぜなら、北部の主要なリザーバー（貯蔵庫）は犬であり、齧歯類が鍵となる南部とは異なる戦略が必要であることを意味しているからである。また、研究では一部の州において、優占種が時間の経過とともに変化していることも指摘された。エラチディア州では、2010年の研究ではレシュマニア・メジャーのみが見つかったが、2014年の研究では主にレシュマニア・トロピカが見つかった。これは、疾患の景観がわずか数年の間に変化し得ることを示唆しており、長期的な計画立案をさらに複雑にしている。

これらの局所的なパターンの明快さにもかかわらず、このレビューは国の知識基盤における重大な欠落を露呈させた。モロッコでは毎年数千件のレシュマニア症が報告されているが、レビューによれば、過去約20年間の出版された文献全体を通じて、遺伝的に特定された症例はわずか870件であった。国内の医学研究の大部分は大学の論文で構成されており、研究者たちはこれら36件の全文を調査した。そのどれもが、寄生虫の種のラボによる特定を含んでおらず、単に場所に基づいて種類を想定していた。これは、モロッコの大部分において、どの寄生虫が循環しているかについての確かなデータが存在しないことを意味している。疾患の地図には、種が不明である大きな空白地帯が広がっている。

著者らは、本研究は利用可能なすべての実験的証拠を収集することには成功したが、得られた国家平均を特定の州の意思決定に使用すべきではないと結論づけている。多様性が高すぎ、データが希薄すぎるため、単一の数値に頼ることはできない。むしろ、この研究の最も価値のある成果は、どこで特定が行われ、どこで行われていないかを示す地図である。前進するために、研究者たちは、国が大規模な新しい研究プログラムを必要としているのではなく、単純な日常的な報告方法の変化を必要としているのだと示唆している。もし寄生虫の種が疾患通知システムの標準的な一部として記録され、少数のセンチネル（監視）州が毎年モニタリングされるならば、国は最新の信頼できる疾患の全体像を構築することができる。それまでは、保健当局は、自分たちが戦っている敵が町ごとに変わるものであることを認識しなければならない。そして、地理だけで寄生虫を特定できるという古い仮定は、もはや十分ではないのである。