Human leishmaniasis in Morocco: a systematic review and meta-analysis — I. Species distribution

Nei paesaggi aridi e negli altopiani montuosi del Marocco, un parassita microscopico chiamato Leishmania causa una malattia che lascia piaghe cutanee dolorose o, in alcuni casi, attacca gli organi interni. Questa malattia, nota come leishmaniosi, non è causata da un singolo nemico, ma da tre distinte specie di parassita, ognuna con il proprio stile di vita e la propria dimora. Una specie prospera nel sud secco, pre-sahariano, trasportata da una specifica sabbia che si nutre di roditori. Un'altra vive nelle colline semi-aride, trasmessa da una diversa sabbia che punge direttamente gli esseri umani. La terza specie abita il nord umido, dove si diffonde dai cani alle persone. Poiché questi tre nemici vivono in luoghi diversi e dipendono da animali differenti, il modo per fermarli è completamente diverso. Per controllare il tipo trasmesso dai roditori, bisogna gestire i roditori; per fermare il tipo trasmesso dagli umani, bisogna curare le persone; per combattere il tipo trasmesso dai cani, bisogna monitorare i cani. Sapere esattamente quale parassita è presente in una specifica città è quindi il primo, più critico passo per salvare vite.

Per decenni, le autorità sanitarie hanno conosciuto la geografia generale di questi parassiti in Marocco, ma hanno carezzato la mancanza di un quadro preciso e quantitativo di quanti casi siano causati da ciascuna specie. Una nuova revisione sistematica, che ha raccolto e analizzato ogni studio di laboratorio disponibile nel paese, ha cercato di rispondere a questa domanda contando i parassiti effettivi trovati nei pazienti umani. I ricercatori non si sono affidati a supposizioni basate su dove viveva un paziente o sull'aspetto della sua lesione; hanno guardato solo ai casi in cui il parassita era stato identificato in laboratorio tramite test genetici o chimici. Hanno scoperto che, sebbene i numeri complessivi suggeriscano che una specie sia la più comune, la realtà sul campo è molto più complessa. Lo studio rivela che il tipo di parassita presente è determinato interamente dall'ambiente locale, non dal paese nel suo insieme, e che i dati necessari per guidare la politica sanitaria nazionale sono ancora pericolosamente scarsi.

Il team dietro questo lavoro, basato all'Università Mohammed V di Rabat, si è dato l'obiettivo di compilare un elenco completo di ogni campione di parassita umano in Marocco che fosse stato identificato a livello di specie. Hanno setacciato database medici, biblioteche universitarie e archivi nazionali di tesi inedite, cercando studi che riportassero il numero di pazienti e il tipo specifico di Leishmania trovato nei loro campioni. Sono stati rigorosi nei loro criteri: se uno studio assumeva semplicemente il tipo di parassita in base alla posizione o all'aspetto della lesione cutanea, veniva escluso. Hanno incluso solo studi in cui gli scienziati avevano effettivamente testato i campioni in laboratorio. Dopo aver filtrato centinaia di record, hanno identificato sedici studi che soddisfacevano questi standard, coprendo 870 isolati umani in ventidue diverse province.

Quando i ricercatori hanno accorpato tutti questi numeri, i risultati hanno mostrato un mix delle tre specie. Circa il 57 percento dei campioni identificati era L. tropica, circa il 22 percento era L. major e il restante 9 percento era L. infantum. Tuttavia, questi numeri medi raccontano una storia fuorviante. I dati non erano distribuiti uniformemente; al contrario, erano raggruppati in schemi estremi. In alcune città specifiche, i ricercatori hanno scoperto che ogni singolo paziente aveva lo stesso tipo di parassita. Nella provincia meridionale di Zagora, tutti i 103 pazienti testati avevano L. major. Nella città di Chichaoua, tutti i 62 pazienti avevano L. tropica. Nelle sette province settentrionali, la stragrande maggioranza dei casi era causata da L. infantum, una specie solitamente associata alla malattia degli organi interni, che appariva nella pelle dei pazienti in un modo molto più comune di quanto precedentemente pensato.

Lo studio evidenzia un'intuizione cruciale: il parassita trovato in un paziente è una proprietà del suo specifico focus locale, non del Marocco come un tutto. La variazione tra le diverse città era così grande che calcolare una singola media nazionale non è utile per la pianificazione sanitaria. Se un medico a Zagora vede un paziente, può essere quasi certo che si tratti di L. major; se un medico a Chichaoua vede un paziente, è quasi certamente L. tropica. La media nazionale del 57 percento per L. tropica non si applica a nessuno di questi luoghi. I ricercatori hanno scoperto che le differenze tra le città erano così grandi che un nuovo studio in una qualsiasi provincia avrebbe potuto plausibilmente trovare quasi ogni combinazione di specie, rendendo la media nazionale un cattivo predittore per una specifica località.

Uno dei risultati più significativi riguarda la parte settentrionale del paese. Per molto tempo, L. infantum è stata considerata principalmente una causa di gravi malattie interne, con le infezioni cutanee viste solo come rare eccezioni. Tuttavia, i dati dalle province settentrionali hanno mostrato che questa specie era responsabile della maggior parte delle lesioni cutanee in quella regione. Ciò cambia l'approccio al controllo, poiché significa che nel nord, il serbatoio primario della malattia è il cane, richiedendo una strategia diversa rispetto al sud dove i roditori sono la chiave. Lo studio ha anche notato che in alcune province, la specie dominante sembrava cambiare nel tempo. Nella provincia di Errachidia, uno studio del 2010 ha trovato solo L. major, mentre uno studio del 2014 ha trovato principalmente L. tropica. Ciò suggerisce che il panorama della malattia può cambiare entro pochi anni, complicando ulteriormente la pianificazione a lungo termine.

Nonostante la chiarezza di questi modelli locali, la revisione ha esposto una grande lacuna nella base di conoscenza del paese. Il Marocco segnala migliaia di casi di leishmaniosi ogni anno, eppure la revisione ha trovato solo 870 casi che fossero stati identificati geneticamente nell'intera letteratura pubblicata in quasi due decenni. Una grande parte della ricerca medica del paese consiste in tesi universitarie, e i ricercatori hanno esaminato trentasei di queste nel testo completo. Nessuna di esse conteneva l'identificazione di laboratorio della specie di parassita; assumevano semplicemente il tipo in base alla posizione. Questo significa che per gran parte del Marocco non ci sono dati certi su quale parassita stia circolando. La mappa della malattia è piena di grandi aree vuote dove la specie è sconosciuta.

Gli autori concludono che, sebbene lo studio abbia raccolto con successo ogni pezzo di evidenza di laboratorio disponibile, le medie nazionali risultanti non dovrebbero essere utilizzate per prendere decisioni per le singole province. La diversità della malattia è troppo alta, e i dati troppo scarsi, per fare affidamento su un singolo numero. Inveve, il risultato più prezioso di questo lavoro è una mappa che mostra esattamente dove l'identificazione è stata effettuata e dove non lo è stata. Per procedere, i ricercatori suggeriscono che il paese non ha bisogno di un massiccio nuovo programma di ricerca, ma piuttosto di un semplice cambiamento nella segnalazione di routine. Se la specie del parassita venisse registrata come parte standard del sistema di notifica della malattia, e se un piccolo numero di province sentinella venisse monitorato annualmente, il paese potrebbe costruire un quadro affidabile e aggiornato della malattia. Fino ad allora, le autorità sanitarie devono riconoscere che il nemico che combattono cambia da una città all'altra, e che la vecchia supposizione che la sola geografia possa identificare il parassita non è più sufficiente.