Human leishmaniasis in Morocco: a systematic review and meta-analysis — I. Species distribution

In den ariden Landschaften und dem bergigen Hochland Marokkos verursacht ein mikroskopisch kleiner Parasit namens Leishmania eine Krankheit, die schmerzhafte Hautgeschwüre hinterlässt oder in einigen Fällen die inneren Organe angreift. Diese Erkrankung, bekannt als Leishmaniose, wird nicht durch einen einzelnen Feind verursacht, sondern durch drei verschiedene Arten des Parasiten, von denen jede ihren eigenen Lebensstil und ihre eigene Heimat hat. Eine Art gedeiht im trockenen, präsaharischen Süden und wird von einer spezifischen Sandmücke übertragen, die sich von Nagetieren ernährt. Eine andere lebt in den semiariden Hügeln und wird durch eine andere Sandmücke übertragen, die Menschen direkt beißt. Die dritte Art bewohnt den feuchten Norden, wo sie von Hunden auf Menschen übertragen wird. Da diese drei Feinde an unterschiedlichen Orten leben und auf unterschiedliche Tiere angewiesen sind, ist auch der Weg, sie zu bekämpfen, völlig verschieden. Um die nagetierübertragbare Art zu kontrollieren, muss man die Nagetiere managen; um die menschenübertragbare Art zu stoifen, muss man die Menschen behandeln; um die hundübertragbare Art zu bekämpfen, muss man die Hunde überwachen. Genau zu wissen, welcher Parasit in einer bestimmten Stadt vorhanden ist, ist daher der erste, entscheidende Schritt, um Leben zu retten.

Seit Jahrzehnten kennen Gesundheitsbehörden die grobe Geografie dieser Parasiten in Marokko, aber es mangelt ihnen an einem präzisen, quantitativen Bild darüber, wie viele Fälle durch jede einzelne Art verursacht werden. Eine neue systematische Übersichtsarbeit, die jede verfügbare Laborstudie aus dem Land gesammelt und analysiert hat, versuchte diese Frage zu beantworten, indem sie die tatsächlich in menschlichen Patienten gefundenen Parasiten zählte. Die Forscher verließen sich nicht auf Vermutungen basierend darauf, wo ein Patient lebte oder wie sein Geschwür aussah; sie betrachteten nur Fälle, in denen der Parasit in einem Labor mittels genetischer oder chemischer Tests identifiziert worden war. Sie fanden heraus, dass, obwohl die Gesamtzahlen darauf hindeuten, dass eine Art am häufigsten vorkommt, die Realität vor Ort weita much komplexer ist. Die Studie zeigt, dass die vorhandene Art des Parasiten vollständig durch die lokale Umgebung bestimmt wird und nicht durch das Land als Ganzes; zudem sind die Daten, die für die nationale Gesundheitspolitik benötigt werden, noch gefährlich dünn.

Das Team hinter dieser Arbeit, das an der Mohammed-V.-Universität in Rabat ansässig ist, setzte sich zum Ziel, eine vollständige Liste jedes menschlichen Parasitenproben aus Marokko zusammenzustellen, die auf Speziesebene identifiziert wurden. Sie durchsuchten medizinische Datenbanken, Universitätsbibliotheken und nationale Archive unveröffentlichter Dissertationen und suchten nach Studien, die die Anzahl der Patienten und die spezifische Art der Leishmania angaben, die in ihren Proben gefunden wurde. Sie waren streng in ihren Kriterien: Wenn eine Studie die Parasitenart lediglich aufgrund des Standorts oder des Erscheinungsbildes der Hautläsion annahm, wurde sie ausgeschlossen. Sie nahmen nur Studien auf, bei denen Wissenschaftler die Proben tatsächlich in einem Labor getestet hatten. Nach der Filterung hunderter Datensätze identifizierten sie sechzehn Studien, die diesen Standards entsprachen und 870 menschliche Isolate aus zweiundzwanzig verschiedenen Provinzen abdeckten.

Als die Forscher all diese Zahlen zusammenführten, zeigten die Ergebnisse eine Mischung aus den drei Arten. Ungefähr 57 Prozent der identifizierten Proben waren L. tropica, etwa 22 Prozent waren L. major und die verbleibenden 9 Prozent waren L. infantum. Diese Durchschnittswerte erzählen jedoch eine irreführende Geschichte. Die Daten waren nicht gleichmäßig verteilt, sondern stattdessen in extremen Mustern geclustert. In einigen spezifischen Städten stellten die Forscher fest, dass jeder einzelne Patient denselben Typ des Parasiten hatte. In der südlichen Provinz Zagora hatten alle 103 getesteten Patienten L. major. In der Stadt Chichaoua hatten alle 62 Patienten L. tropica. In den sieben nördlichen Provinzen wurde die große Mehrheit der Fälle durch L. infantum verursacht, eine Art, die normalerweise mit inneren Organkrankheiten assoziiert ist, hier jedoch in einer Weise in der Haut der Patienten auftrat, die weitaus häufiger war als bisher angenommen.

Die Studie hebt eine entscheidende Erkenntnis hervor: Der beim Patienten gefundene Parasit ist eine Eigenschaft seines spezifischen lokalen Fokus, nicht die von Marokko als Ganzem. Die Variation zwischen den Städten war so groß, dass die Berechnung eines einzigen nationalen Durchschnitts für die Gesundheitsplanung nicht nützlich ist. Wenn ein Arzt in Zagora einen Patienten sieht, kann er sich fast sicher sein, dass es L. major ist; wenn ein Arzt in Chichaoua einen Patienten sieht, ist es fast sicher L. tropica. Der nationale Durchschnitt von 57 Prozent für L. tropica trifft auf keinen dieser Orte zu. Die Forscher fanden heraus, dass die Unterschiede zwischen den Städten so groß waren, dass eine neue Studie in einer beliebigen Provinz plausibel fast jede Kombination von Arten finden könnte, was den nationalen Durchschnitt zu einem schlechten Prädiktor für einen spezifischen Standort macht.

Einer der bedeutendsten Funde betrifft den nördlichen Teil des Landes. Lange Zeit galt L. infantum primlich als Ursache schwerer innerer Krankheiten, wobei Hautinfektionen nur als seltene Ausnahmen betrachtet wurden. Die Daten aus den nördlichen Provinzen zeigten jedoch, dass diese Art für die Mehrheit der Hautläsionen in dieser Region verantwortlich war. Dies ändert den Ansatz der Bekämpfung, da es bedeutet, dass im Norden der Hund das primäre Reservoir der Krankheit ist, was eine andere Strategie erfordert als im Süden, wo Nagetiere der Schlüssel sind. Die Studie stellte auch fest, dass sich die dominante Art in einigen Provinzen im Laufe der Zeit zu verschieben schien. In der Provinz Errachidia fand eine Studie aus dem Jahr 2010 nur L. major, während eine Studie aus dem Jahr 2014 hauptsächlich L. tropica fand. Dies deutet darauf hin, dass sich die Landschaft der Krankheit innerhalb weniger Jahre ändern kann, was die langfristige Planung weiter erschwert.

Trotz der Klarheit dieser lokalen Muster legte die Übersichtsarbeit eine große Lücke in der Wissensbasis des Landes offen. Marokko meldet jedes Jahr tausende Fälle von Leishmaniose, doch die Übersichtsarbeit fand über fast zwei Jahrzehnte hinweg in der gesamten veröffentlichten Literatur nur 870 Fälle, die genetisch identifiziert worden waren. Ein großer Teil der medizinischen Forschung des Landes besteht aus Universitätsarbeiten, und die Forscher untersuchten sechsunddreißig dieser Arbeiten im Volltext. Keine von ihnen enthielt eine Laboridentifizierung der Parasitenart; sie nahmen den Typ einfach basierend auf dem Standort an. Das bedeutet, dass es für den Großteil Marokkos keine harten Daten darüber gibt, welche Parasitenart zirkuliert. Die Landkarte der Krankheit ist gefüllt mit großen leeren Flächen, in denen die Art unbekannt ist.

Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass, obwohl die Studie alle verfügbaren Laborevidenzen erfolgreich zusammengetragen hat, die resultierenden nationalen Durchschnittswerte nicht zur Entscheidungsfindung für spezifische Provinzen verwendet werden sollten. Die Vielfalt der Krankheit ist zu hoch und die Daten zu spärlich, um sich auf eine einzige Zahl verlassen zu können. Stattdessen ist das wertvollste Ergebnis dieser Arbeit eine Karte, die genau zeigt, wo eine Identifizierung durchgeführt wurde und wo nicht. Um voranzukommen, schlagen die Forscher vor, dass das Land kein massives neues Forschungsprogramm benötigt, sondern eine einfache Änderung in der Routineberichterstattung. Wenn die Art des Parasiten als fester Bestandteil des Meldesystems für Krankheiten erfasst würde und wenn eine kleine Anzahl von Sentinel-Provinzen jährlich überwacht würde, könnte das Land ein zuverlässiges, aktuelles Bild der Krankheit aufbauen. Bis dahin müssen die Gesundheitsbehörden erkennen, dass der Feind, den sie bekämpfen, von Stadt zu Stadt wechselt und dass die alte Annahme, dass die Geografie allein den Parasiten identifizieren kann, nicht mehr ausreicht.