Human leishmaniasis in Morocco: a systematic review and meta-analysis — I. Species distribution

En los paisajes áridos y las tierras altas montañosas de Marruecos, un parásito microscópico llamado Leishmania causa una enfermedad que deja llagas cutáneas dolorosas o que, en algunos casos, ataca los órganos internos. Esta enfermedad, conocida como leishmaniasis, no es causada por un único enemigo, sino por tres especies distintas del parásito, cada una con su propio estilo de vida y su propio hogar. Una especie prospera en el sur pre-sahariano y seco, transportada por una arena específica que se alimenta de roedores. Otra vive en las colinas semiáridas, transmitida por una arena diferente que muerde directamente a los humanos. La tercera especie habita en el norte húmedo, donde se propaga de los perros a las personas. Debido a que estos tres enemigos viven en lugares diferentes y dependen de distintos animales, la forma de detenerlos es completamente diferente. Para controlar el tipo transmitido por roedores, se deben gestionar los roedores; para detener el tipo transmitido por humanos, se debe tratar a las personas; para combatir el tipo transmitido por perros, se deben monitorear los perros. Saber exactamente qué parásito está presente en una ciudad específica es, por lo tanto, el primer paso, y el más crítico, para salvar vidas.

Durante décadas, los funcionarios de salud han conocido la geografía general de estos parásitos en Marruecos, pero han carecido de una imagen precisa y cuantitativa de cuántos casos son causados por cada especie. Una nueva revisión sistemática, que recopiló y analizó todos los estudios de laboratorio disponibles en el país, buscó responder a esta pregunta mediante el conteo de los parásitos reales encontrados en pacientes humanos. Los investigadores no se basaron en suposiciones basadas en dónde vivía un paciente o cómo era su llaga; solo observaron los casos donde el parásito había sido identificado en un laboratorio mediante pruebas genéticas o químicas. Descubrieron que, si bien los números generales sugieren que una especie es la más común, la realidad sobre el terreno es mucho más compleja. El estudio revela que el tipo de parásito presente está determinado enteramente por el entorno local, no por el país en su conjunto, y que los datos necesarios para guiar la política de salud nacional son todavía peligrosamente escasos.

El equipo detrás de este trabajo, con sede en la Universidad Mohammed V de Rabat, se propuso compilar una lista completa de cada muestra de parásito humano en Marruecos que hubiera sido identificada hasta el nivel de especie. Exploraron bases de datos médicas, bibliotecas universitarias y archivos nacionales de tesis inéditas, buscando estudios que informaran el número de pacientes y el tipo específico de Leishmania encontrado en sus muestras. Fueron estrictos en sus criterios: si un estudio simplemente asumía el tipo de parásito basándose en la ubicación o en la apariencia de la lesión cutánea, era excluido. Solo incluyeron estudios donde los científicos habían probado realmente las muestras en un laboratorio. Tras filtrar cientos de registros, identificaron dieciséis estudios que cumplían con estos estándares, cubriendo 870 aislados humanos de veintidós provincias diferentes.

Cuando los investigadores agruparon todos estos números, los resultados mostraron una mezcla de las tres especies. Aproximadamente el 57 por ciento de las muestras identificadas eran de L. tropica, cerca del 22 por ciento eran de L. major y el 9 por ciento restante eran de L. infantum. Sin embargo, estos números promedio cuentan una historia engañosa. Los datos no estaban distribuidos uniformemente; en cambio, estaban agrupados en patrones extremos. En algunas ciudades específicas, los investigadores descubrieron que todos los pacientes tenían el mismo tipo de parásito. En la provincia meridional de Zagora, los 103 pacientes analizados tenían L. major. En la ciudad de Chichaoua, los 62 pacientes tenían L. tropica. En las siete provincias del norte, la gran mayoría de los casos fueron causados por L. infantum, una especie que usualmente se asocia con la enfermedad de los órganos internos, la cual apareció en la piel de los pacientes de una manera mucho más común de lo que se pensaba anteriormente.

El estudio destaca una visión crucial: el parásito que se encuentra en un paciente es una propiedad de su foco local específico, no de Marruecos en su totalidad. La variación entre diferentes ciudades fue tan grande que calcular un único promedio nacional no es útil para la planificación sanitaria. Si un médico en Zagora ve a un paciente, puede estar casi seguro de que es L. major; si un médico en Chichaoua ve a un paciente, es casi con seguridad L. tropica. El promedio nacional del 57 por ciento para L. tropica no se aplica a ninguno de estos lugares. Los investigadores encontraron que las diferencias entre ciudades eran tan grandes que un nuevo estudio en cualquier provincia dada podría encontrar plausiblemente casi cualquier combinación de especies, haciendo que el promedio nacional sea un mal predictor para cualquier ubicación específica.

Uno de los hallazgos más significativos concierne a la parte norte del país. Durante mucho tiempo, se consideró a L. infantum principalmente como una causa de enfermedad interna grave, y las infecciones cutáneas se vieron solo como excepciones raras. Sin embargo, los datos de las provincias del norte mostraron que esta especie era responsable de la mayoría de las lesiones cutáneas en esa región. Esto cambia el enfoque de control, ya que significa que, en el norte, el reservorio primario de la enfermedad es el perro, lo que requiere una estrategia diferente a la del sur, donde los roedores son la clave. El estudio también señaló que en algunas provincias, la especie dominante parecía cambiar con el tiempo. En la provincia de Errachidia, un estudio de 2010 encontró solo L. major, mientras que un estudio de 2014 encontró mayoritariamente L. tropica. Esto sugiere que el panorama de la enfermedad puede cambiar en cuestión de pocos años, complicando aún más la planificación a largo plazo.

A pesar de la claridad de estos patrones locales, la revisión expuso una brecha importante en la base de conocimientos del país. Marruecos reporta miles de casos de leishmaniasis cada año, sin embargo, la revisión encontró solo 870 casos que habían sido identificados genéticamente en toda la literatura publicada durante casi dos décadas. Una gran parte de la investigación médica del país consiste en tesis universitarias, y los investigadores examinaron treinta y seis de estas en texto completo. Ninguna de ellas contenía la identificación de laboratorio de la especie del parásito; simplemente asumían el tipo basándose en la ubicación. Esto significa que para la mayor parte de Marruecos, no hay datos duros sobre qué parásito está circulando. El mapa de la enfermedad está lleno de grandes áreas en blanco donde la especie es desconocida.

Los autores concluyen que, si bien el estudio logró reunir cada pieza disponible de evidencia de laboratorio, los promedios nacionales resultantes no deberían usarse para tomar decisiones para provincias específicas. La diversidad de la enfermedad es demasiado alta, y los datos demasiado escasos, como para confiar en un solo número. En cambio, el resultado más valioso de este trabajo es un mapa que muestra exactamente dónde se ha realizado la identificación y dónde no. Para avanzar, los investigadores sugieren que el país no necesita un programa de investigación masivo, sino un cambio simple en la notificación de rutina. Si la especie del parásito se registrara como una parte estándar del sistema de notificación de enfermedades, y si se monitoreara anualmente un pequeño número de provincias centinela, el país podría construir una imagen fiable y actualizada de la enfermedad. Hasta entonces, los funcionarios de salud deben reconocer que el enemigo contra el que luchan cambia de una ciudad a otra, y que la vieja suposición de que la geografía por sí sola puede identificar al parásito ya no es suficiente.