Human leishmaniasis in Morocco: a systematic review and meta-analysis — I. Species distribution

Nas paisagens áridas e nos planaltos montanhosos de Marrocos, um parasita microscópico chamado Leishmania causa uma doença que deixa feridas cutâneas dolorosas ou, em alguns casos, ataca os órgãos internos. Esta enfermidade, conhecida como leishmaniose, não é causada por um único inimigo, mas por três espécies distintas do parasita, cada uma com seu próprio estilo de vida e habitat. Uma espécie prospera no sul seco, pré-saariano, transportada por uma areia específica que se alimenta de roedores. Outra vive nas colinas semiáridas, transmitida por uma areia diferente que pica humanos diretamente. A terceira espécie habita o norte húmido, onde se espalha dos cães para as pessoas. Como estes três inimigos vivem em lugares diferentes e dependem de animais diferentes, a forma de os deter é completamente diferente. Para controlar o tipo transmitido por roedores, deve-se gerir os roedores; para travar o tipo transmitido por humanos, deve-se tratar as pessoas; para combater o tipo transmitido por cães, deve-se monitorizar os cães. Saber exatamente qual parasita está presente numa cidade específica é, portanto, o primeiro passo, mais crítico, para salvar vidas.

Durante décadas, as autoridades de saúde conheceram a geografia ampla destes parasitas em Marrocos, mas careciam de uma imagem quantitativa precisa de quantos casos são causados por cada espécie. Uma nova revisão sistemática, que reuniu e analisou todos os estudos laboratoriais disponíveis no país, procurou responder a esta questão ao contar os parasitas reais encontrados em pacientes humanos. Os investigadores não se basearam em suposições baseadas em onde o paciente vivia ou na aparência da sua ferida; eles olharam apenas para casos onde o parasita tinha sido identificado num laboratório através de testes genéticos ou químicos. Descobriram que, embora os números globais sugam que uma espécie é a mais comum, a realidade no terreno é muito mais complexa. O estudo revela que o tipo de parasita presente é determinado inteiramente pelo ambiente local, e não pelo país como um todo, e que os dados necessários para orientar a política nacional de saúde ainda são perigosamente escassos.

A equipa por trás deste trabalho, sediada na Universidade Mohammed V de Rabat, propôs-se compilar uma lista completa de todas as amostras de parasitas humanos de Marrocos que tinham sido identificadas ao nível da espécie. Eles vasculharam bases de dados médicas, bibliotecas universitárias e arquivos nacionais de teses não publicadas, procurando estudos que reportassem o número de pacientes e o tipo específico de Leishmania encontrado nas suas amostras. Foram rigorosos nos seus critérios: se um estudo simplesmente assumisse o tipo de parasita com base na localização ou na aparência da lesão cutânea, era excluído. Incluíram apenas estudos onde cientistas tinham realmente testado as amostras num laboratório. Após filtrarem centenas de registos, identificaram dezasseis estudos que cumpriam estes padrões, cobrindo 870 isolados humanos de vinte e duas províncias diferentes.

Quando os investigadores agruparamam todos estes números, os resultados mostraram uma mistura das três espécies. Aproximadamente 57 por cento das amostras identificadas eram de L. tropica, cerca de 22 por cento eram de L. major e os restantes 9 por cento eram de L. infantum. No entanto, estes números médios contam uma história enganosa. Os dados não estavam distribuídos uniformemente; em vez disso, estavam agrupados em padrões extremos. Em algumas cidades específicas, os investigadores descobriram que todos os pacientes tinham o mesmo tipo de parasita. Na província meridional de Zagora, todos os 103 pacientes testados tinham L. major. Na cidade de Chichaoua, todos os 62 pacientes tinham L. tropica. Nas sete províncias do norte, a vasta maioria dos casos foi causada por L. infantum, uma espécie normalmente associada à doença interna, que apareceu na pele dos pacientes de uma forma muito mais comum do que anteriormente pensado.

O estudo destaca um insight crucial: o parasita encontrado num paciente é uma propriedade do seu foco local específico, não de Marrocos como um todo. A variação entre diferentes cidades era tão grande que calcular uma média nacional única não é útil para o planeamento de saúde. Se um médico em Zagora vê um paciente, pode estar quase certo de que é L. major; se um médico em Chichaoua vê um paciente, é quase certamente L. tropica. A média nacional de 57 por cento para L. tropica não se aplica nem a um, nem a outro destes lugares. Os investigadores descobriram que as diferenças entre cidades eram tão grandes que um novo estudo em qualquer província dada poderia plausivelmente encontrar quase qualquer combinação de espécies, tornando a média nacional um mau preditor para qualquer localização específica.

Uma das descobertas mais significativas diz respeito à parte norte do país. Durante muito tempo, a L. infantum foi considerada primariamente uma causa de doença interna grave, com infeções cutâneas vistas apenas como exceções raras. No entanto, os dados das províncias do norte mostraram que esta espécie era responsável pela maioria das lesões cutâneas naquela região. Isto altera a abordagem de controlo, pois significa que, no norte, o reservatório primário da doença é o cão, exigindo uma estratégia diferente daquela do sul, onde os roedores são a chave. O estudo também observou que, em algumas províncias, a espécie dominante parecia mudar ao longo do tempo. Na província de Errachidia, um estudo de 2010 encontrou apenas L. major, enquanto um estudo de 2014 encontrou maioritariamente L. tropica. Isto sugere que o panorama da doença pode mudar em apenas alguns anos, complicando ainda mais o planeamento a longo prazo.

Apesar da clareza destes padrões locais, a revisão expôs uma lacuna importante na base de conhecimento do país. Marrocos reporta milhares de casos de leishmaniose todos os anos, no entanto, a revisão encontrou apenas 870 casos que tinham sido geneticamente identificados em toda a literatura publicada ao longo de quase duas décadas. Uma grande parte da investigação médica do país consiste em teses universitárias, e os investigadores examinaram trinta e seis destas em texto integral. Nenhuma delas continha a identificação laboratorial da espécie do parasita; elas simplesmente assumiam o tipo com base na localização. Isto significa que, para a maior parte de Marrocos, não existem dados concretos sobre qual parasita está a circular. O mapa da doença está repleto de grandes áreas vazias onde a espécie é desconhecida.

Os autores concluem que, embora o estudo tenha reunido com sucesso todo o evidência laboratorial disponível, as médias nacionais resultantes não devem ser usadas para tomar decisões para províncias específicas. A diversidade da doença é demasiado elevada, e os dados demasiado escassos, para confiar num único número. Em vez disso, o resultado mais valioso deste trabalho é um mapa mostrando exatamente onde a identificação foi feita e onde não foi. Para avançar, os investigadores sugerem que o país não precisa de um enorme novo programa de investigação, mas sim de uma mudança simples na notificação de rotina. Se a espécie do parasita fosse registada como parte integrante do sistema de notificação da doença, e se um pequeno número de províncias sentinelas fosse monitorizado anualmente, o país poderia construir um quadro fiável e atualizado da doença. Até lá, as autoridades de saúde devem reconhecer que o inimigo que combatem muda de uma cidade para a outra, e que a velha suposição de que a geografia sozinha pode identificar o parasita já não é suficiente.