Human leishmaniasis in Morocco: a systematic review and meta-analysis — I. Species distribution

在摩洛哥干旱的景观和高山地带，一种被称为利什曼原虫（Leishmania）的微观寄生虫会导致一种疾病，这种疾病会留下痛苦的皮肤溃疡，或者在某些情况下攻击内脏器官。这种被称为利什曼病（leishmaniasis）的疾病并非由单一的敌人引起，而是由三种截然不同的利什曼原虫物种引起的，每种物种都有其独特的生存方式和家园。一种物种在干燥的前撒哈拉地区繁衍，由一种专门以啮齿动物为食的特定沙蝇传播。另一种生活在半干旱的山丘地带，由另一种直接叮咬人类的沙蝇传播。第三种物种栖息在潮湿的北部，通过狗传播给人类。由于这三种敌人生活在不同的地方并依赖不同的动物，因此控制它们的方法也完全不同。要控制啮齿动物传播的类型，你必须管理啮齿动物；要阻止人类传播的类型，你必须治疗人类；要对抗狗传播的类型，你必须监测狗。因此，明确知道特定城镇存在哪种寄生虫是拯救生命的首要且最关键的一步。

几十年来，卫生官员已经了解了这些寄生虫在摩洛科的大致地理分布，但一直缺乏关于每种物种造成了多少病例的精确、定量的图像。一项新的系统性回顾收集并分析了该国所有可获得的实验室研究，试图通过统计在人类患者中发现的实际寄生虫数量来回答这个问题。研究人员并没有根据患者居住地或溃疡外观进行猜测；他们只关注那些在实验室中使用遗传或化学测试鉴定出寄生虫的病例。他们发现，虽然总体数字表明其中一种物种是最常见的，但现实情况却要复杂得多。研究显示，存在的寄生虫类型完全取决于当地环境，而非整个国家，而用于指导国家卫生政策的数据仍然极其匮乏。

来自拉巴特穆罕默德五世大学的研究团队致力于编制一份摩洛哥所有经物种水平鉴定的为人源寄生虫样本的完整清单。他们搜寻了医学数据库、大学图书馆和国家未发表论文档案，寻找报告了患者数量和所发现的特定利什曼原虫类型的研究。他们的标准非常严格：如果一项研究仅仅根据位置或皮肤病变的特征来假设寄生虫类型，则会被排除在外。他们只纳入了科学家在实验室中实际对样本进行过检测的研究。在筛选了数百条记录后，他们确定了十六项符合这些标准的调查研究，涵盖了来自二十二个省份的870份人类分离株。

当研究人员将所有这些数字汇总在一起时，结果显示了三种物种的混合情况。大约57%的鉴定样本为L. tropica，约22%为L. major，其余9%为L. infantum。然而，这些平均数字讲述了一个具有误导性的故事。数据并非均匀分布，而是呈现出极端的集群模式。在某些特定的城镇，研究人员发现每一位患者都患有同一种类型的寄生虫。在南部的扎戈拉省，所有103名接受检测的患者都是L. major。在奇肖阿镇，所有62名患者都是L. tropica。在北部的七个省份，绝大多数病例是由L. infantum引起的，这种通常与内脏疾病相关的物种，出现在患者皮肤上的频率远比之前认为的要高。

这项研究强调了一个关键洞察：患者体内的寄生虫是其特定局部区域的属性，而不是整个摩洛哥的属性。不同城镇之间的差异如此之大，以至于计算一个单一的国家平均值对于卫生规划是毫无意义的。如果扎戈拉的医生看到一名患者，他们几乎可以肯定那是L. major；如果奇肖阿的医生看到一名患者，那几乎肯定是L. tropica。57%的L. tropica这一国家平均值并不适用于这两个地方。研究人员发现，城镇之间的差异如此巨大，以至于在任何给定省份进行的任何新研究都可能发现几乎任何种类的组合，这使得国家平均值无法成为任何特定地点的可靠预测指标。

研究中最显著的发现之一涉及该国的北部。长期以来，L. infantum被认为是主要的严重内脏疾病诱因，皮肤感染被视为罕见的例外。然而，来自北部省份的数据显示，该物种是该地区皮肤病变的主要原因。这改变了控制方法，因为这意味着在北部，疾病的主要宿主是狗，这需要与南部（啮齿动物是关键）完全不同的策略。研究还指出，在某些省份，优势物种似乎会随时间发生变化。在埃尔拉奇迪亚省，2010年的一项研究仅发现了L. major，而2014年的一项研究则主要发现了L. tropica。这表明疾病的格局可以在短短几年内发生变化，进一步增加了长期规划的复杂性。

尽管局部模式清晰，但该综述暴露了该国知识库的一个重大缺口。摩洛哥每年报告数千例利什曼病病例，然而该综述发现，在近二十年的已发表文献中，仅有870例经过遗传鉴定的病例。该国大部分医学研究由大学论文组成，研究人员全文审查了三十六篇此类论文。其中没有任何一篇包含对寄生虫物种的实验室鉴定；它们只是根据位置进行了假设。这意味着对于摩洛哥的大部分地区，关于正在循环的寄生虫类型并无确凿数据。疾病地图上布满了巨大的空白区域，在这些区域，物种是未知的。

作者总结道，虽然这项研究成功收集了所有可获得的实验室证据，但所得出的国家平均值不应被用于针对特定省份的决策。疾病的多样性太高，且数据太稀疏，无法依赖单一数字。相反，这项工作的最有价值成果是一张展示了在哪里进行了鉴定以及在哪里未进行鉴定的地图。为了向前迈进，研究人员建议，该国不需要大规模的新研究计划，而只需要一个简单的常规报告变更。如果将寄生虫物种作为疾病通报系统的标准组成部分进行记录，并且每年对少量的哨点省份进行监测，该国就能建立起一个可靠且及时的疾病图景。在此之前，卫生官员必须认识到，他们正在对抗的敌人随着城镇的变化而变化，仅仅依靠地理位置来识别寄生虫的旧假设已不再足够。