Human leishmaniasis in Morocco: a systematic review and meta-analysis — I. Species distribution

In de droge landschappen en bergachtige hooglanden van Marokko veroorzaakt een microscopisch parasiet genaamd Leishmania een ziekte die pijnlijke huidzweren achterlaat of, in sommige gevallen, de interne organen aanvalt. Deze ziekte, bekend als leishmaniasis, wordt niet veroorzaakt door één enkele vijand, maar door drie verschillende soorten parasieten, elk met een eigen levenswijze en een eigen thuis. Eén soort gedijt in het droge, pre-Saharaanse zuiden, gedragen door een specifieke zandvlieg die zich voedt met knaagdieren. Een andere leeft in de semi-aride heuvels, overgebracht door een andere zandvlieg die direct mensen bijt. De derde soort komt voor in het vochtige noorden, waar deze zich verspreidt van honden naar mensen. Omdat deze drie vijanden in verschillende gebieden leven en op verschillende dieren vertrouwen, is de manier om hen te bestrijden ook volkomen verschillend. Om de door knaagdieren overgedragen soort te bestrijden, moet je de knaagdieren beheren; om de door mensen overgedragen soort te stoppen, moet je de mensen behandelen; om de door honden overgedragen soort te bestrijden, moet je de honden monitoren. Weten welke parasiet precies aanwezig is in een specifieke stad is daarom de eerste, meest cruciale stap om levens te redden.

Decennialang wisten gezondheidsfunctionarissen de brede geografie van deze parasieten in Marokko, maar ze misten een precies, kwantitatief beeld van hoeveel gevallen door elke soort worden veroorzaakt. Een nieuwe systematische review, die alle beschikbare laboratoriumstudies uit het land verzamelde en analyseerde, probeerde deze vraag te beantwoorden door de werkelijke parasieten te tellen die in menselijke patiënten werden gevonden. De onderzoekers vertrouwden niet op gissingen op basis van waar een patiënt woonde of hoe de zweer eruitzag; ze keken alleen naar gevallen waarbij de parasiet in een laboratorium was geïdentificeerd met behulp van genetische of chemische tests. Ze ontdekten dat hoewel de algemene aantallen suggereren dat één soort de meest voorkomende is, de realiteit op de grond veel complexer is. De studie laat zien dat het type parasiet dat aanwezig is volledig wordt bepaald door de lokale omgeving, en niet door het land als geheel, en dat de gegevens die nodig zijn om het nationale gezondheidsbeleid te sturen, nog gevaarlijk mager zijn.

Het team achter dit werk, gevestigd aan de Mohammed V Universiteit van Rabat, stelde zich ten doel een volledige lijst samen van elke menselijke parasietmonster uit Marokko die tot soortniveau was geïdentificeerd. Ze doorzochten medische databases, universiteitsbibliotheken en nationale archieven van ongepubliceerde theses, op zoek naar studies die het aantal patiënten en het specifieke type Leishmania dat in hun monsters werd gevonden, rapporteerden. Ze hanteerden strikte criteria: als een studie simpelweg de parasietsoort veronderstelde op basis van de locatie of het uiterlijk van de huidlaesie, werd deze uitgesloten. Ze namen alleen studies op waarbij wetenschappers de monsters daadwerkelijk in een laboratorium hadden getest. Na het filteren van honderden records, identificeerden zij zestien studies die aan deze standaarden voldeden, die 870 menselijke isolaten uit vierentwintig verschillende provincies besloegen.

Toen de onderzoekers al deze cijfers bij elkaar optelden, lieten de resultaten een mix van de drie soorten zien. Ongeveer 57 procent van de geïdentificeerde monsters was L. tropica, ongeveer 22 procent was L. major, en de resterende 9 procent was L. infantum. Deze gemiddelde cijfers vertellen echter een misleidend verhaal. De gegevens waren niet gelijkmatig verdeeld; in plaats daarvan waren ze geclusterd in extreme patronen. In sommige specifieke steden ontdekten de onderzoekers dat elke patiënt exact hetzelfde type parasiet had. In de zuidelijke provincie Zagora hadden alle 103 geteste patiënten L. major. In de stad Chichaoua hadden alle 62 patiënten L. tropica. In de zeven noordelijke provincies werd de overgrote meerderheid van de gevallen veroorzaakt door L. infantum, een soort die gewoonlijk geassocieerd wordt met interne ziekte, die in de huid van patiënten verscheen op een manier die veel gebruikelijker was dan voorheen gedacht.

De studie benadrukt een cruciaal inzicht: de parasiet die in een patiënt wordt gevonden, is een eigenschap van hun specifieke lokale focus, en niet van Marokko als geheel. De variatie tussen verschillende steden was zo groot dat het berekenen van een enkel nationaal gemiddelde niet nuttig is voor de gezondheidsplanning. Als een arts in Zagora een patiënt ziet, kan hij er bijna zeker van zijn dat het L. major is; als een arts in Chichaoua een patiënt ziet, is het bijna zeker L. tropica. Het nationale gemiddelde van 57 procent voor L. tropica is niet van toepassing op een van beide plaatsen. De onderzoekers vonden dat de verschillen tussen steden zo groot waren dat een nieuwe studie in een gegeven provincie plausibel bijna elke combinatie van soorten zou kunnen vinden, waardoor het nationale gemiddelde een slechte voorspeller is voor een specifieke locatie.

Een van de belangrijkste bevindingen betreft het noordelijke deel van het land. Lange tijd werd L. infantum beschouwd als primair een oorzaak van ernstige interne ziekte, waarbij huidinfecties slechts als zeldzame uitzonderingen werden gezien. De gegevens uit de noordelijke provincies toonden echter aan dat deze soort verantwoordelijk was voor de meerderheid van de huidlaesies in die regio. Dit verandert de aanpak van de bestrijding, aangezien het betekent dat in het noorden de primaire reservoir voor de ziekte de hond is, wat een andere strategie vereist dan in het zuiden waar knaagdieren de sleutel vormen. De studie merkte ook op dat in sommige provincies de dominante soort in de loop van de tijd leek te verschuiven. In de provincie Errachidia vond een studie uit 2010 alleen L. major, terwijl een studie uit 2014 voornamelijk L. tropica vond. Dit suggereert dat het landschap van de ziekte binnen slechts enkele jaren kan veranderen, wat de langetermijnplanning verder bemoeilijkt.

Ondanks de duidelijkheid van deze lokale patronen, legde de review een grote kloof bloot in de kennisbasis van het land. Marokko rapporteert jaarlijks duizenden gevallen van leishmaniasis, maar de review vond slechts 870 gevallen die gedurende bijna twee decennia in de gehele gepubliceerde literatuur genetisch waren geïdentificeerd. Een groot deel van het medische onderzoek in het land bestaat uit universitaire theses, en de onderzoekers hebben dertig-zes hiervan volledig onderzocht. Geen van deze studies bevatte laboratoriumidentificatie van de parasietsoort; ze namen de soort simpelweg aan op basis van de locatie. Dit betekent dat voor een groot deel van Marokko geen harde gegevens beschikbaar zijn over welke parasiet er circuleert. De kaart van de ziekte zit vol met grote lege gebieden waar de soort onbekend is.

De auteurs concluderen dat hoewel de studie succesvol elk beschikbaar stukje laboratoriumbewijs heeft verzameld, de resulterende nationale gemiddelden niet gebruikt moeten worden voor besluitvorming in specifieke provincies. De diversiteit van de ziekte is te groot, en de gegevens te schaars, om op een enkel getal te vertrouwen. In plaats daarvan is de meest waardevolle uitkomst van dit werk een kaart die precies laat zien waar identificatie is uitgevoerd en waar dat niet het geval is. Om vooruit te gaan, suggereren de onderzoekers dat het land niet een massaal nieuw onderzoeksprogramma nodig heeft, maar eerder een eenvoudige verandering in de routinematige rapportage. Als de soort van de parasiet als een standaard onderdeel van het meldingssysteem voor de ziekte zou worden geregistreerd, en als een klein aantal controleprovincies jaarlijks zou worden gemonitord, zou het land een betrouwbaar, actueel beeld van de ziekte kunnen opbouwen. Tot die tijd moeten gezondheidsfunctionarissen erkennen dat de vijand die zij bestrijden van stad tot stad verandert, en dat de oude aanname dat geografie alleen de parasiet kan identificeren, niet langer voldoende is.