Human leishmaniasis in Morocco: a systematic review and meta-analysis — I. Species distribution

Dans les paysages arides et les hauts plateaux montagneux du Maroc, un parasite microscopique appelé Leishmania provoque une maladie qui laisse des plaies cutanées douloureuses ou, dans certains cas, attaque les organes internes. Cette maladie, connue sous le nom de leishmaniose, n'est pas causée par un ennemi unique, mais par trois espèces distinctes de parasites, chacune ayant son propre mode de vie et son propre habitat. Une espèce prospère dans le sud pré-saharien sec, transportée par un sable de type spécifique qui se nourrit de rongeurs. Une autre vit dans les collines semi-arides, transmise par un autre sable qui mord directement les humains. La troisième espèce habite le nord humide, où elle se propage des chiens aux personnes. Parce que ces trois ennemis vivent dans des endroits différents et dépendent de différents animaux, la manière de les arrêter est complètement différente. Pour contrôler le type transmis par les rongeurs, il faut gérer les rongeurs ; pour arrêter le type transmis par l'homme, il faut traiter les personnes ; pour combattre le type transmis par le chien, il faut surveiller les chiens. Savoir exactement quel parasite est présent dans une ville spécifique est donc la première étape, la plus critique, pour sauver des vies.

Depuis des décennies, les responsables de la santé connaissent la géographie globale de ces parasites au Maroc, mais ils manquent d'une image précise et quantitative du nombre de cas causés par chaque espèce. Une nouvelle revue systématique, qui a rassemblé et analysé toutes les études de laboratoire disponibles dans le pays, a cherché à répondre à cette question en comptant les parasites réels trouvés chez les patients humains. Les chercheurs ne se sont pas appuyés sur des suppositions basées sur l'endroit où vivait un patient ou sur l'apparence de sa lésion ; ils n'ont examiné que les cas où le parasite avait été identifié en laboratoire à l'aide de tests génétiques ou chimiques. Ils ont découvert que, bien que les chiffres globaux suggèrent qu'une espèce est la plus commune, la réalité sur le terrain est beaucoup plus complexe. L'étude révèle que le type de parasite présent est déterminé entièrement par l'environnement local, et non par le pays dans son ensemble, et que les données nécessaires pour guider la politique de santé nationale sont encore dangereusement maigres.

L'équipe derrière ce travail, basée à l'Université Mohammed V de Rabat, s'est donné pour mission de compiler une liste complète de chaque échantillon de parasite humain provenant du Maroc qui avait été identifié au niveau de l'espèce. Ils ont passé au crible les bases de données médicales, les bibliothèques universitaires et les archives nationales de thèses non publiées, recherchant des études qui rapportaient le nombre de patients et le type spécifique de Leishmania trouvé dans leurs échantillons. Ils ont été stricts dans leurs critères : si une étude supposait simplement le type de parasite en fonction de la localisation ou de l'apparence de la lésion cutanée, elle était exclue. Ils n'ont inclus que les études où les scientifiques avaient réellement testé les échantillons en laboratoire. Après avoir filtré des centaines de dossiers, ils ont identifié seize études répondant à ces normes, couvrant 870 isolats humains provenant de vingt-deux provinces différentes.

Lorsque les chercheurs ont regroupé tous ces chiffres, les résultats ont montré un mélange des trois espèces. Environ 57 pour cent des échantillons identifiés étaient des L. tropica, environ 22 pour cent étaient des L. major, et les 9 pour cent restants étaient des L. infantum. Cependant, ces chiffres moyens racontent une histoire trompeuse. Les données n'étaient pas réparties uniformément ; au contraire, elles étaient regroupées selon des modèles extrêmes. Dans certaines villes spécifiques, les chercheurs ont constaté que chaque patient présentait le même type de parasite. Dans la province du sud de Zagora, les 103 patients testés avaient tous la L. major. Dans la ville de Chichaoua, les 62 patients avaient tous la L. tropica. Dans les sept provinces du nord, la grande majorité des cas étaient causés par la L. infantum, une espèce généralement associée aux maladies des organes internes, qui est apparue sur la peau des patients d'une manière bien plus fréquente qu'on ne le pensait auparavant.

L'étude met en lumière un aperçu crucial : le parasite trouvé chez un patient est une propriété de son foyer local spécifique, et non du Maroc dans son ensemble. La variation entre les villes était si grande que le calcul d'une moyenne nationale unique n'est pas utile pour la planification sanitaire. Si un médecin à Zagora voit un patient, il peut être presque certain qu'il s'agit de la L. major ; si un médecin à Chichaoua voit un patient, il s'agit presque certainement de la L. tropica. La moyenne nationale de 57 pour cent pour la L. tropica ne s'applique à aucun de ces lieux. Les chercheurs ont constaté que les différences entre les villes étaient si importantes qu'une nouvelle étude dans n'importe quelle province pourrait plausiblement trouver presque n'importe quelle combinaison d'espèces, faisant de la moyenne nationale un mauvais prédicteur pour un lieu spécifique.

L'une des découvertes les plus significatives concerne la partie septentrionale du pays. Pendant longtemps, la L. infantum a été considérée principalement comme une cause de maladies internes graves, les infections cutanées n'étant vues que comme des exceptions rares. Cependant, les données des provinces du nord ont montré que cette espèce était responsable de la majorité des lésions cutanées dans cette région. Cela change l'approche de contrôle, car cela signifie que dans le nord, le réservoir primaire de la maladie est le chien, ce qui nécessite une stratégie différente de celle du sud où les rongeurs sont la clé. L'étude a également noté que dans certaines provinces, l'espèce dominante semblait changer au fil du temps. Dans la province de Errachidia, une étude de 2010 n'a trouvé que la L. major, tandis qu'une étude de 2014 en a trouvé principalement la L. tropica. Cela suggère que le paysage de la maladie peut changer en l'espace de quelques années seulement, compliquant davantage la planification à long terme.

Malgré la clarté de ces modèles locaux, la revue a exposé une lacune majeure dans la base de connaissances du pays. Le Maroc signale des milliers de cas de leishmaniose chaque année, pourtant la revue n'a trouvé que 870 cas ayant été identifiés génétiquement dans toute la littérature publiée au cours des deux dernières décennies. Une grande partie de la recherche médicale du pays consiste en des thèses universitaires, et les chercheurs ont examiné trente-six de celles-ci en texte intégral. Aucune d'elles ne contenait d'identification en laboratoire de l'espèce de parasite ; elles supposaient simplement le type en fonction de la localisation. Cela signifie que pour la majeure partie du Maroc, il n'existe aucune donnée concrète sur le parasite qui circule. La carte de la maladie est remplie de grandes zones vides où l'espèce est inconnue.

Les auteurs concluent que, bien que l'étude ait réussi à rassembler chaque pièce de preuve de laboratoire disponible, les moyennes nationales qui en résultent ne devraient pas être utilisées pour prendre des décisions pour des provinces spécifiques. La diversité de la maladie est trop élevée, et les données trop éparses, pour se fier à un chiffre unique. Au lieu de cela, le résultat le plus précieux de ce travail est une carte montrant exactement où l'identification a été faite et où elle ne l'a pas été. Pour aller de l'avant, les chercheurs suggèrent que le pays n'a pas besoin d'un nouveau programme de recherche massif, mais plutôt d'un simple changement dans la notification de routine. Si l'espèce du parasite était enregistrée comme une partie standard du système de notification de la maladie, et si un petit nombre de provinces sentinelles étaient surveillées annuellement, le pays pourrait construire une image fiable et actualisée de la maladie. D'ici là, les responsables de la santé doivent reconnaître que l'ennemi qu'ils combattent change d'une ville à l'autre, et que la vieille hypothèse selon laquelle la géographie seule peut identifier le parasite n'est plus suffisante.