Severe choroidal detachment with hemorrhagic suprachoroidal fluid associated with persistent leakage from a blade-created anterior chamber paracentesis wound after intravitreal aflibercept: a case report

داخل العين البشرية، يحافظ توازن دقيق لضغط السوائل على تماسك المقلة ووضوح الرؤية. وعندما يحتاج الأطباء لعلاج حالات مثل التنكس البقعي المرتبط بالسن، فإنهم غالباً ما يحقنون الدواء مباشرة في هذا الحيز المملوء بالسوائل. وأحياناً، يتسبب هذا الحقن في جعل العين تعاني من ضغط مفرط بشكل خطير، مثل بالون تم نفخه أكثر مما ينبغي. ولمنع الضرر، يقوم الأطباء بإجراء سريع يسمى "بزل الغرفة الأمامية"، والذي يتضمن عمل فتحة صغيرة في النافذة الأمامية الشفافة للعين للسماح لكمية صغيرة من السوائل بالتسرب وخفض الضغط. ويُعتبر هذا الإجراء بشكل عام خطوة آمنة وروتينية، وأداة قياسية في حقيبة طبيب العيون لإدارة ارتفاعات الضغط المفاجئة. ومع ذلك، فإن سلامة هذا الإجراء تعتمد على افتراض حاسم واحد: وهو أن الفتحة الصغيرة ستغلق نفسها فوراً بعد تصريف السائل. وإذا فشلت عملية الإغلاق هذه، فسيستمر السائل في التسرب، وتنهار العين، وتنفصل الهياكل الداخلية، مما يؤدي إلى فقدان شديد في الرؤية.

تفصّل تقارير حالة حديثة من اليابان واقعة نادرة ولكنها خطيرة حيث فشلت آلية الإغلاق الذاتي هذه، مما حول خطوة روتينية لتخفيف الضغط إلى حالة جراحية طارئة ومعقدة. تبدأ القصة مع امرأة تبلغ من العمر 63 عاماً كانت قد تلقت حقنتها الرابعة والعشرين من عقار يسمى "أفليبيرسيبت" لعلاج التنكس البقعي الرطب في عينها اليمنى. تم الحقن عبر الجزء الأبيض من العين، ولكن بعد ذلك، شعرت المريضة بأن المقلة كانت مشدودة ومتوترة بشكل غير عادي عندما ضغط الطبيب عليها بقطنة طبية. ولشعوره بالقلق من أن الضغط قد ارتفع عالياً جداً، أجرى الجراح على الفور إجراء تخفيف الضغط. وباستخدام شفرة متخصصة، تشبه تلك المستخدمة لعمل فتحات جانبية أثناء جراحة المياه البيضاء، أحدث الطبيب شقاً صغيراً في القرنية الشفافة لتصريف السائل. أُجري الإجراء تحت المجهر، وبينما كان يتم سحب الشفرة، لوحظ تدفق سائل شفاف. وبالنسبة للجراح، بدا التدفق وكأنه قد توقف، وبدت العين مستقرة بما يكفي لإنهاء الزيارة.

ومع ذلك، ساء الوضع في صباح اليوم التالي بشكل سريع. فقد انخفضت رؤية المرأة إلى الحد الذي لا تستطيع فيه سوى رؤية حركة اليد. وكان ضغط العين منخفضاً بشكل حرج، وأصبحت الغرفة الأمامية للعين ضحلة بشكل خطير. وكشف اختبار باستخدام صبغة خاصة أن الشق الصغير الذي أُجري في اليوم السابق كان لا يزال يسرب السائل، وهي حالة تُعرف باسم "اختبار سيدل الإيجابي". وبينما كان موقع الحقن في الجزء الأبيض من العين مغلقاً بإحكام، لم تكن جرح القرنية كذلك. وأكدت فحوصات الموجات فوق الصوتية والأشعة المقطعية الأسوأ: لقد انفصلت طبقات الأنسجة في الجزء الخلفي من العين عن الجدار، مما خلق مساحة كبيرة مليئة بمزيج من السائل والدم. وكان هذا الانفصال، المسمى "انفصال المشيمية"، واسع النطات ومتفاقماً.

تمت إحالة المريضة إلى مستشفى جامعي لتلقي رعاية عاجلة. وبحلول الوقت الذي وصلت فيه إلى المستشفى، بعد ستة أيام من الحادثة الأولية، كان الانفصال قد تقدم أكثر، وكان السائل داخل العين مزيجاً من سائل شفاف ودم. قام الفريق الطبي بإجراء جراحة لإصلاح المشكلة. أولاً، حاولوا إغلاق جرح القربة المسرب عن طريق توريم الأنسجة بالسوائل، وهي تقنية تسمى "ترطيب السدى"، لكن التسرب استمر. وفقط بعد وضع غرزة واحدة دقيقة من النافلون، تمكن الجرح أخيراً من الانغلاق والتوقف عن التسرب. وبعد تأمين الجزء الأمامي من العين، وجه الجراحون اهتمامهم إلى الجزء الخلفي. حيث صنعوا فتحة صغيرة في الجزء الأبيض من العين لتصريف السائل الدموي الذي تراكم خلف الشبكية. ولأن السائل كان محبوساً في عمق الجزء الخلفي من العين، فقد قاموا مؤقتاً بحقن سائل ثقيل وشفاف يسمى "بيرفلوروكربون" لدفع السائل المتبقي للأمام نحو فتحة التصريف. وبعد إزالة السائل وعودة الجزء الخلفي من العين مسطحاً مرة أخرى، تم إخراج السائل الثقيل وإغلاق العين.

كانت نتيجة هذا التدخل ناجحة من حيث الإصلاح الهيكلي. فبحلول الأسبوع الثاني بعد الجراحة، كان الانفصال قد تلاشى تماماً، وعاد ضغط العين إلى النطاق الطبيعي. وخلال الاثني عشر شهراً التالية، تلقت المريضة ثماني حقنات أخرى من دواء مختلف، وهو "فاريسيماب"، دون الحاجة إلى أي تخفيف للضغط أو ظهور علامات تسرب. استقرت رؤيتها، رغم أنها لم تعد إلى مستواها قبل الحادثة، ويرجع ذلك على الأرجح إلى المرض الأساسي الذي يؤثر على البقعة. والدرس الرئيسي من هذه الحالة هو أن الشق الذي تحدثه الشفرة في القرنية لا يغلق نفسه دائماً، حتى عندما يبدو أن التسرب قد توقف أثناء الإجراء. ويؤكد المؤلفون أن التوقف المرئي للسائل لا يضمن وجود ختم محكم الماء. وإذا أظهر المريض علامات تسرب مستمر، أو غرفة أمامية ضحلة، أو علامات مبكرة لانفصال الأنسجة، فإن الانتظار حتى تلتئم العين من تلقاء نفسها قد يكون خطيراً للغاية. بدلاً من ذلك، يقترح التقرير أنه يجب على الأطباء التفكير في إغلاق الجرح بغرزة فوراً وتقييم الجزء الخلفي من العين دون تأخير. وبالنسبสำหรับ المرضى الذين يحتاجون إلى إجراءات متكررة لتخفيف الضغط، يوصي المؤلفون باختيار موقع دخول جديد في كل مرة بشكل متعمد، وتجنب المناطق التي تم قطعها من قبل أو التي تظهر عليها علامات الندبات، للتقليل من خطر حدوث هذا النوع من المضاعفات.