Severe choroidal detachment with hemorrhagic suprachoroidal fluid associated with persistent leakage from a blade-created anterior chamber paracentesis wound after intravitreal aflibercept: a case report

मानव आँख के भीतर, तरल दबाव का एक नाजुक संतुलन ग्लोब को दृढ़ और दृष्टि को स्पष्ट रखता है। जब डॉक्टरों को उम्र से संबंधित मैकुलर डिजनरेशन (age-related macular degeneration) जैसी स्थितियों का इलाज करने की आवश्यकता होती है, तो वे अक्सर इस तरल से भरे स्थान में सीधे दवा इंजेक्ट करते हैं। कभी-कभी, यह इंजेक्शन आँख को खतरनाक रूप से अत्यधिक दबाव वाला बना देता है, जैसे कि एक गुब्बारा जिसे बहुत अधिक फुला दिया गया हो। क्षति को रोकने के लिए, डॉक्टर एक त्वरित प्रक्रिया करते हैं जिसे 'एंटीरियर चैंबर पैरासेंटेसिस' (anterior chamber paracentesis) कहा जाता है, जिसमें आँख के पारदर्शी सामने वाले हिस्से में एक छोटा सा छेद किया जाता है ताकि थोड़ी मात्रा में तरल बाहर निकल सके और दबाव कम हो सके। यह आम तौर पर एक सुरक्षित और नियमित कदम माना जाता है, जो तत्काल दबाव बढ़ने के प्रबंधन के लिए नेत्र रोग विशेषज्ञ के किट में एक मानक उपकरण है। हालाँकि, इस प्रक्रिया की सुरक्षा एक महत्वपूर्ण धारणा पर टिकी है: कि तरल निकलने के तुरंत बाद वह छोटा छेद खुद को वापस बंद कर लेता है। यदि वह सील विफल हो जाती है, तो तरल बाहर निकलता रहता है, आँख ढह जाती है, और आंतरिक संरचनाएँ अलग हो सकती हैं, जिससे दृष्टि में गंभीर हानि हो सकती है।

जापान के एक हालिया केस रिपोर्ट में इस तरह के एक दुर्लभ लेकिन गंभीर मामले का विवरण दिया गया है, जहाँ यह स्व-सीलिंग (self-sealing) तंत्र विफल हो गया, जिससे एक नियमित दबाव-निवारण चरण एक जटिल सर्जिकल आपात स्थिति में बदल गया। कहानी एक 63 वर्षीय महिला के साथ शुरू होती है जिसने अपनी दाईं आँख में 'वेट मैकुलर डिजनरेशन' के इलाज के लिए 'एफ़्लिबरसेप्ट' (aflifercept) नामक दवा का चौबीसवाँ इंजेक्शन प्राप्त किया था। इंजेक्शन आँख के सफेद हिस्से के माध्यम से दिया गया था, लेकिन उसके बाद, जब डॉक्टर ने रुई के फाहे (cotton swab) से आँख को दबाया, तो ग्लोब असामान्य रूप से तना हुआ और सख्त महसूस हुआ। चिंतित होकर, सर्जन ने तुरंत दबाव-निवारण की प्रक्रिया की। एक विशेष ब्लेड का उपयोग करते हुए, जो मोतियाबिंद सर्जरी के दौरान साइड ओपनिंग बनाने के लिए उपयोग किए जाने वाले ब्लेड के समान है, डॉक्टर ने तरल निकालने के लिए कॉर्निया के पारदर्शी हिस्से में एक छोटा सा चीरा लगाया। यह प्रक्रिया माइक्रोस्कोप के नीचे की गई थी, और जैसे ही ब्लेड को बाहर निकाला गया, स्पष्ट तरल बहता हुआ देखा गया। सर्जन के लिए, प्रवाह रुकता हुआ प्रतीत हुआ, और आँख इतनी स्थिर लगी कि विज़िट समाप्त की जा सके।

हालाँकि, अगली सुबह स्थिति तेजी से बिगड़ गई। महिला की दृष्टि इतनी गिर गई थी कि वह केवल हाथ की हलचल देख पा रही थी। उसकी आँख का दबाव गंभीर रूप से कम था, और आँख का अगला कक्ष (front chamber) खतरनाक रूप से उथला हो गया था। एक विशेष डाई (dye) के परीक्षण से पता चला कि पिछले दिन बनाया गया छोटा चीरा अभी भी तरल लीक कर रहा था, जिसे 'पॉजिटिव सीडल टेस्ट' (positive Seidel test) कहा जाता है। जबकि आँख के सफेद हिस्से पर इंजेक्शन वाली जगह पूरी तरह सील थी, कॉर्नियल घाव सील नहीं हुआ था। अल्ट्रासाउंड और सीटी स्कैन ने सबसे बुरा मामला स्पष्ट किया: आँख के पिछले हिस्से की ऊतकों की परतें दीवार से अलग हो गई थीं, जिससे तरल और रक्त के मिश्रण से भरा एक बड़ा स्थान बन गया था। यह अलगाव, जिसे 'कोरोइडल डिटैचमेंट' (choroidal detachment) कहा जाता है, व्यापक और बढ़ता जा रहा था।

मरीज को तत्काल देखभाल के लिए एक विश्वविद्यालय अस्पताल में भेजा गया। जब वह प्रारंभिक घटना के छह दिन बाद वहां पहुँची, तो डिटैचमेंट और आगे बढ़ चुका था, और आँख के अंदर का तरल पदार्थ साफ तरल और रक्त का मिश्रण था। मेडिकल टीम ने समस्या को ठीक करने के लिए सर्जरी की। पहले, उन्होंने ऊतक को तरल से फुलाकर (stromal hydration नामक तकनीक) लीक हो रहे कॉर्नियल घाव को बंद करने का प्रयास किया, लेकिन लीकेज बना रहा। केवल एक महीन नायलॉन के टांके लगाने के बाद ही घाव आखिरकार सील हुआ और रिसाव रुक गया। आँख के अगले हिस्से को सुरक्षित करने के बाद, सर्जनों ने आँख के पिछले हिस्से पर ध्यान केंद्रित किया। उन्होंने आँख के सफेद हिस्से में एक छोटा सा छेद बनाया ताकि रेटिना के पीछे जमा हुए रक्तयुक्त तरल को निकाला जा सके। क्योंकि तरल आँख के गहरे हिस्से में फंसा हुआ था, इसलिए उन्होंने शेष तरल को ड्रेनेज होल की ओर धकेलने के लिए अस्थायी रूप से 'परफ्लूरोकार्बन' (perfluorocarbon) नामक एक भारी, स्पष्ट तरल इंजेक्ट किया। एक बार जब तरल निकाल लिया गया और आँख का पिछला हिस्सा फिर से सपाट हो गया, तो भारी तरल को बाहर निकाल लिया गया, और आँख को बंद कर दिया गया।

इस हस्तक्षेप का परिणाम संरचनात्मक मरम्मत के संदर्भ में सफल रहा। सर्जरी के दूसरे सप्ताह तक, डिटैचमेंट पूरी तरह से ठीक हो गया था, और आँख का दबाव सामान्य सीमा में वापस आ गया था। अगले बारह महीनों में, मरीज ने बिना किसी आगे के दबाव-निवारण या रिसाव के संकेतों के, 'फ़ारिकिमैब' (faricimab) नामक एक अलग दवा के आठ और इंजेक्शन प्राप्त किए। उसकी दृष्टि स्थिर हो गई, हालांकि यह घटना से पहले के स्तर पर नहीं लौट पाई, जो संभवतः मैकुला को प्रभावित करने वाली अंतर्निहित बीमारी के कारण था। इस मामले का मुख्य निष्कर्ष यह है कि कॉर्निया में ब्लेड द्वारा बनाया गया चीरा हमेशा अपने आप सील नहीं होता है, भले ही प्रक्रिया के दौरान तरल का रुकना दिखाई दे। लेखक इस बात पर जोर देते हैं कि दृश्यमान तरल का रुकना एक वायरटाइट (watertight) सील की गारंटी नहीं देता है। यदि कोई रोगी निरंतर रिसाव, उथले फ्रंट चैंबर, या ऊतक के अलग होने के शुरुआती लक्षण दिखाता है, तो आँख के अपने आप ठीक होने का इंतजार करना बहुत जोखिम भरा हो सकता है। इसके बजाय, रिपोर्ट सुझाव देती है कि डॉक्टरों को तुरंत टांके लगाकर घाव को बंद करने और बिना देरी के आँख के पिछले हिस्से का आकलन करने पर विचार करना चाहिए। उन रोगियों के लिए जिन्हें बार-बार दबाव-निवारण प्रक्रियाओं की आवश्यकता होती है, लेखक प्रत्येक बार एक नया प्रवेश स्थल (entry site) जानबूझकर चुनने की सिफारिश करते हैं, उन क्षेत्रों से बचते हुए जिन्हें पहले काटा गया है या जिनमें निशान (scarring) के संकेत हैं, ताकि इस जटिलता के जोखिम को कम किया जा सके।