Severe choroidal detachment with hemorrhagic suprachoroidal fluid associated with persistent leakage from a blade-created anterior chamber paracentesis wound after intravitreal aflibercept: a case report

사람의 눈 내부에서는 섬세한 안압의 균형이 안구의 형태를 단단하게 유지하고 시력을 선명하게 유지합니다. 의사들이 연령 관련 황반 변성과 같은 질환을 치료해야 할 때, 그들은 종종 이 액체로 가득 찬 공간에 약물을 직접 주입합니다. 때때로, 이 주입은 눈을 마치 너무 많이 불어넣은 풍선처럼 위험할 정도로 과도하게 압력이 높아지게 만듭니다. 손상을 방지하기 위해, 의사들은 전방 절개술(anterior chamber paracentesis)이라는 빠른 시술을 수행하는데, 이는 눈의 투명한 앞부분인 각막에 아주 작은 구멍을 내어 소량의 액체가 빠져나가게 함으로써 압력을 낮추는 것을 포함합니다. 이것은 일반적으로 안전하고 일상적인 단계로 간여되며, 안과 의사가 즉각적인 압력 상승을 관리하기 위해 사용하는 표준적인 도구입니다. 그러나 이 시술의 안전성은 그 작은 구멍이 액체가 배출된 직후 스스로 다시 밀봉된다는 한 가지 결정적인 가정에 달려 있습니다. 만약 이 밀봉이 실패하면, 액체가 계속 새어 나와 눈이 찌그러지고 내부 구조물이 분리되어 심각한 시력 상실로 이어질 수 있습니다.

최근 일본의 한 사례 보고서는 일상적인 압력 완화 단계가 복잡한 수술적 응급 상황으로 변해버린 드물지만 심각한 사례를 상세히 다루고 있습니다. 이야기는 습성 황반 변성을 치료하기 위해 '아플리버셉트(aflibercept)'라는 약물의 24번째 주입을 받은 63세 여성으로부터 시작됩니다. 주입은 눈의 흰자위 부분을 통해 이루어졌으나, 이후 의사가 면봉으로 눌렀을 때 안구가 유난히 팽팽하고 긴장된 느낌을 주었습니다. 압력이 너무 높아졌을 것을 우려한 외과의는 즉시 압력 완화 시술을 시행했습니다. 백내장 수술 시 측면 개구부를 만들 때 사용하는 것과 유사한 특수 칼을 사용하여, 의사는 투명한 각막에 작은 절개창을 내어 액체를 배출했습니다. 현미경 아래에서 시술이 진행되었으며, 칼을 뽑아낼 때 투명한 액체가 흘러나오는 것이 보였습니다. 외과의에게는 흐름이 멈춘 것처럼 보였고, 눈은 진료를 마치기에 충분히 안정적인 듯 보였습니다.

그러나 다음 날 아침, 상황은 급격히 악화되었습니다. 여성의 시력은 손의 움직임만을 겨우 볼 수 있을 정도로 떨어졌습니다. 안압은 매우 낮았고, 눈의 앞쪽 공간(전방)은 위험할 정도로 얕아진 상태였습니다. 특수 염색약을 이용한 검사 결과, 전날 만든 작은 절개창에서 여전히 액체가 새어 나오고 있음이 밝혀졌는데, 이는 '세이델 검사(Seidel test)' 양성 반응이라 불리는 상태입니다. 흰자위 부위의 주입 부위는 단단히 밀봉되었으나, 각막의 상처는 밀봉되지 않았던 것입니다. 초음파와 CT 스캔은 최악의 상황을 확인해주었습니다: 눈 뒷부분의 조직 층이 벽으로부터 분리되어, 액체와 혈액이 섞인 커다란 공간이 형성되어 있었습니다. '맥락막 박리(choroidal detachment)'라고 불리는 이 분리 현상은 광범위하고 악화되고 있었습니다.

환자는 긴급 치료를 위해 대학 병원으로 이송되었습니다. 초기 사건 발생 6일 후 그녀가 도착했을 때, 박리는 더 진행되었으며 눈 내부의 액체는 맑은 액체와 혈액이 섞인 상태였습니다. 의료진은 문제를 해결하기 위해 수술을 시행했습니다. 먼저, 조직을 액체로 부풀리는 '기질 수화(stromal hydration)' 기법을 통해 새고 있는 각막 상처를 폐쇄하려 시도했으나, 누출은 지속되었습니다. 단 하나의 가느다란 나일론 봉합사를 배치하고 나서야 비로소 상처가 밀봉되어 누출이 멈췄습니다. 눈 앞부분이 고정되자, 외과의들은 눈 뒷부분에 집중했습니다. 그들은 망막 뒤에 축적된 혈성 액체를 배출하기 위해 눈의 흰자위에 작은 구멍을 냈습니다. 액체가 눈 깊숙한 곳에 갇혀 있었기 때문에, 그들은 남은 액체를 배출 구멍 쪽으로 밀어내기 위해 '퍼플루오로카본(perfluorocarbon)'이라는 무겁고 투명한 액체를 일시적으로 주입했습니다. 액체가 제거되고 눈 뒷부분이 다시 평평해지자, 무거운 액체를 빼낸 후 눈을 닫았습니다.

이 중재의 결과는 구조적 복구 측면에서 성공적이었습니다. 수술 2주째에 박리는 완전히 해결되었고, 안압은 정상 범위로 돌아왔습니다. 이후 12개월 동안 환자는 '파리시맙(faricimab)'이라는 다른 약물의 주입을 8회 더 받았으나, 추가적인 압력 완화 시술이나 누출 징후는 없었습니다. 그녀의 시력은 안정되었으나, 황반에 영향을 미치는 기저 질질환으로 인해 이전 수준까지 회복되지는 못했습니다. 이 사례의 핵심 교훈은 각막에 칼로 만든 절개창이, 시술 중 액체 흐름이 멈춘 것처럼 보이더라도 항상 스스로 밀봉되는 것은 아니라는 점입니다. 저자들은 눈에 보이는 액체의 흐음이 멈추는 것이 완전한 수밀(watertight) 밀봉을 보장하지 않는다는 점을 강조합니다. 환자가 지속적인 누출, 얕아진 전방, 또는 조직 분리의 초기 징후를 보인다면, 눈이 스스로 치유되기를 기다리는 것은 너무 위험할 수 있습니다. 대신, 이 보고서는 의사들이 즉시 봉합사로 상처를 닫고 지체 없이 눈 뒷부분을 평가하는 것을 고려해야 한다고 제안합니다. 반복적인 압력 완화 시술이 필요한 환자의 경우, 저자들은 이러한 합병증의 위험을 줄이기 위해 매번 새로운 주입 부위를 의도적으로 선택하여, 이전에 절개되었거나 흉터가 보이는 부위를 피할 것을 권고합니다.