Severe choroidal detachment with hemorrhagic suprachoroidal fluid associated with persistent leakage from a blade-created anterior chamber paracentesis wound after intravitreal aflibercept: a case report

All'interno dell'occhio umano, un delicato equilibrio di pressione fluida mantiene il globo sodo e la visione nitida. Quando i medici devono trattare condizioni come la degenerazione maculare senile, spesso iniettano il farmaco direttamente in questo spazio pieno di fluido. A volte, questa iniezione può causare un pericoloso sovrapressurizzazione dell'occhio, come un palloncino che è stato gonfiato troppo. Per prevenire danni, i medici eseguono una procedura rapida chiamata paracentesi della camera anteriore, che consiste nel praticare una minuscola apertura nella finestra anteriore trasparente dell'occhio per lasciare che una piccola quantità di fluido fuoriesca e abbassi la pressione. Questo è generalmente considerato un passaggio sicuro e di routine, uno strumento standard nel kit dell'oftalmologo per gestire i picchi immediati di pressione. Tuttavia, la sicurezza di questa procedura si basa su un'ipotesi critica: che la minuscola apertura si richiuda immediatamente dopo che il fluido è stato rilasciato. Se questo sigillo fallisce, il fluido continua a fuoriuscire, l'occhio collassa e le strutture interne possono separarsi, portando a una grave perdita della vista.

Un recente rapporto di casi dal Giappone dettaglia un caso raro ma serio in cui questo meccanismo di auto-sigillatura è fallito, trasformando una routine procedura di scarico della pressione in un'emergenza chirurgica complessa. La storia inizia con una donna di 6 sul 63 anni che aveva ricevuto la sua ventiquattresima iniezione di un farmaco chiamato aflibercept per trattare la degenerazione maculare umida nell'occhio destro. L'iniezione è stata somministrata attraverso la parte bianca dell'occhio, ma successivamente, il globo appariva insolitamente teso e compresso quando il medico premeva con un tampone di cotone. Preoccupato che la pressione fosse salita troppo, il chirurgo ha immediatamente eseguito la procedura di scarico della pressione. Utilizzando una lama specializzata, simile a quella usata per creare aperture laterali durante la chirurgia della cataratta, il medico ha praticato una piccola incisione nella cornea trasparente per drenare il fluido. La procedura è stata eseguita sotto un microscopio e, mentre la lama veniva estratta, è stato visto fluire del liquido trasparente. Per il chirurgo, il flusso sembrava essersi fermato e l'occhio sembrava abbastanza stabile da concludere la visita.

Il mattino seguente, tuttavia, la situazione era precipitata rapidamente. La vista della donna era diminuita al punto da riuscire a percepire solo il movimento di una mano. La pressione oculare era criticamente bassa e la camera anteriore dell'occhio era diventata pericolosamente bassa. Un test con un colorante speciale ha rivelato che la minuscola incisione praticata il giorno precedente stava ancora perdendo fluido, una condizione nota come test di Seidel positivo. Mentre il sito di iniezione sulla parte bianca dell'occhio era sigillato ermeticamente, la ferita corneale non lo era. Ecografie e TC hanno confermato il peggio: gli strati di tessuto nella parte posteriore dell'occhio si erano staccati dalla parete, creando un ampio spazio riempito da una miscela di fluido e sangue. Questa separazione, chiamata distacco coroideale, era estesa e in peggioramento.

La paziente è stata indirizzata a un ospedale universitario per cure urgenti. Al momento del suo arrivo, sei giorni dopo l'incidente iniziale, il distacco era progredito ulteriormente e il fluido all'interno dell'occhio era una miscela di liquido trasparente e sangue. Il team medico ha eseguito un intervento chirurgico per risolvere il problema. Per prima cosa, hanno tentato di chiudere la ferita corneale che perdeva attraverso il rigonfiamento del tessuto con il fluido, una tecnica chiamata idratazione stromale, ma la perdita persisteva. Solo dopo aver inserito un singolo, sottile punto di sutura in nylon, la ferita si è finalmente sigillata e ha smesso di perdere. Una volta messa in sicurezza la parte anteriore dell'occhio, i chirurghi si sono concentrati sulla parte posteriore. Hanno creato una piccola apertura nella parte bianca dell'occhio per drenare il fluido emorragico che si era accumulato dietro la retina. Poiché il fluido era intrappolato profondamente nella parte posteriore dell'occhio, hanno iniettato temporaneamente un liquido trasparente e pesante chiamato perfluorocarbon per spingere il fluido rimanente verso il foro di drenaggio. Una volta rimosso il fluido e riportata la parte posteriore dell'occhio in posizione piatta, il liquido pesante è stato estratto e l'occhio è stato chiuso.

L'esito di questo intervento è stato positivo in termini di riparazione strutturale. Entro la seconda settimana dopo l'intervento, il distacco si era completamente risolto e la pressione oculare era tornata a un intervallo normale. Nei successivi dodici mesi, la paziente ha ricevuto altre otto iniezioni di un farmaco diverso, il faricimab, senza alcun ulteriore bisogno di scarico della pressione o segni di perdita. La sua vista si è stabilizzata, sebbene non sia tornata ai livelli precedenti all'incidente, probabilmente a causa della malattia sottostante che colpisce la macula. Il punto chiave di questo caso è che un'incisione creata con una lama nella cornea non sempre si sigilla da sola, anche quando appare di aver interrotto il flusso durante la procedura. Gli autori sottolineano che l'arresto visibile del fluido non garantisce un sigillo a tenuta stagna. Quando un paziente mostra segni di perdita persistente, una camera anteriore bassa o segni precoci di distacco dei tessuti, aspettare che l'occhio guarisca da solo può essere troppo rischioso. Invece, il rapporto suggerisce che i medici dovrebbero considerare la chiusura della ferita con un punto di sutura immediatamente e valutare la parte posteriore dell'occhio senza indugio. Per i pazienti che richiedono procedure ripetute di scarico della pressione, gli autori raccomandano di scegliere deliberatamente un nuovo sito di ingresso ogni volta, evitando aree che sono state tagliate in precedenza o che mostrano segni di cicatrizzazione, per ridurre il rischio di questa complicazione.