Severe choroidal detachment with hemorrhagic suprachoroidal fluid associated with persistent leakage from a blade-created anterior chamber paracentesis wound after intravitreal aflibercept: a case report

À l'intérieur de l'œil humain, un équilibre délicat de pression de fluide maintient le globe ferme et la vision claire. Lorsque les médecins doivent traiter des pathologies comme la dégénérescence maculaire liée à l'âge, ils injectent souvent des médicaments directement dans cet espace rempli de liquide. Parfois, cette injection provoque une surpression dangereuse de l'œil, comme un ballon qui aurait été trop gonflé. Pour prévenir les dommages, les médecins pratiquent une procédure rapide appelée paracentèse de la chambre antérieure, qui consiste à pratiquer une minuscule ouverture dans la fenêtre transparente de l'œil pour laisser s'échapper une petite quantité de fluide et abaisser la pression. Cela est généralement considéré comme une étape sûre et de routine, un outil standard dans la panoplie de l'ophtalmologiste pour gérer les pics de pression immédiats. Cependant, la sécurité de cette procédure repose sur une hypothèse critique : que la minuscule ouverture se referme immédiatement après l'évacuation du fluide. Si ce scellage échoue, le liquide continue de s'échapper, l'œil s'effondre et les structures internes peuvent se séparer, entraînant une perte de vision grave.

Un rapport de cas récent provenant du Japon détaille un cas rare mais sérieux où ce mécanisme d'auto-scellage a échoué, transformant une étape de routine de décompression en une urgence chirurgicale complexe. L'histoire commence avec une femme de 63 ans qui avait reçu sa vingt-quatrième injection d'un médicament appelé aflibercest pour traiter une dégénérescence maculaire humide dans son œil droit. L'injection a été pratiquée à travers la partie blanche de l'œil, mais par la suite, le globe semblait inhabituellement tendu et rigide lorsque le médecin a appuyé dessus avec un coton-tige. Inquiet que la pression soit montée trop haut, le chirurgien a immédiatement pratiqué la procédure de décompression. À l'aide d'une lame spécialisée, similaire à celle utilisée pour créer des ouvertures latérales lors d'une chirurgie de la cataracte, le médecin a fait une petite incision dans la cornée transparente pour drainer le liquide. La procédure a été réalisée sous microscope, et au moment où la lame était retirée, un liquide clair a été vu s'écouler. Pour le chirurgien, l'écoulement semblait s'être arrêté, et l'œil semblait assez stable pour conclure la visite.

Le lendemain matin, cependant, la situation s'était rapidement détériorée. La vision de la femme avait chuté au point qu'elle ne pouvait percevoir que le mouvement d'une main. La pression de son œil était extrêmement basse, et la chambre antérieure de l'œil était devenue dangereusement peu profonde. Un test utilisant un colorant spécial a révélé que la minuscule incision faite la veille fuyait encore, une condition connue sous le nom de test de Seidel positif. Tandis que le site d'injection sur la partie blanche de l'œil était bien scellé, la plaie cornéenne ne l'était pas. L'échographie et le scanner ont confirmé le pire : les couches de tissus à l'arrière de l'œil s'étaient détachées de la paroi, créant un grand espace rempli d'un mélange de liquide et de sang. Ce détachement, appelé décollement choroïdien, était étendu et s'aggravait.

La patiente a été orientée vers un hôpital universitaire pour des soins urgents. Au moment de son arrivée, six jours après l'incident initial, le décollement avait progressé davantage, et le liquide à l'intérieur de l'œil était un mélange de liquide clair et de sang. L'équipe médicale a pratiqué une chirurgie pour résoudre le problème. D'abord, ils ont tenté de fermer la plaie cornéenne fuyante en gonflant le tissu avec du liquide, une technique appelée hydratation stromale, mais la fuite persistait. Ce n'est qu'après avoir placé un seul point de suture fin en nylon que la plaie s'est enfin scellée et a cessé de fuir. Une fois l'avant de l'œil sécurisé, les chirurgiens ont porté leur attention sur l'arrière. Ils ont créé une petite ouverture dans la partie blanche de l'œil pour drainer le liquide hémorragique qui s'était accumulé derrière la rétine. Comme le liquide était piégé profondément à l'arrière de l'œil, ils ont temporairement injecté un liquide clair et lourd appelé perfluorocarbone pour pousser le liquide restant vers l'avant, vers le trou de drainage. Une fois le liquide retiré et l'arrière de l'œil redevenu plat, le liquide lourd a été extrait, et l'œil a été refermé.

L'issue de cette intervention a été un succès en termes de réparation structurelle. À la deuxième semaine après la chirurgie, le décollement était complètement résolu et la pression oculaire était revenue à une plage normale. Au cours des douze mois suivants, la patiente a reçu huit injections supplémentaires d'un autre médicament, le faricimab, sans aucun besoin ultérieur de décompression ni signe de fuite. Sa vision s'est stabilisée, bien qu'elle n'ait pas retrouvé son niveau pré-incident, probablement en raison de la maladie sous-jacente affectant la macula. La leçon clé de ce cas est qu'une incision créée par une lame dans la cornée ne se scelle pas toujours d'elle-même, même lorsqu'elle semble avoir cessé de fuir pendant la procédure. Les auteurs soulignent que l'arrêt visible du flux de liquide ne garantit pas un scellage étanche. Lorsqu'un patient présente des signes de fuite persistante, une chambre antérieure peu profonde ou des signes précoces de détachement tissulaire, attendre que l'œil guérisse de lui-même peut être trop risqué. Au lieu de cela, le rapport suggère que les médecins devraient envisager de fermer la plaie avec un point de suture immédiatement et d'évaluer l'arrière de l'œil sans délai. Pour les patients nécessitant des procédures de décompression répétées, les auteurs recommandent de choisir délibérément un nouveau site d'entrée à chaque fois, en évitant les zones qui ont déjà été incisées ou qui présentent des signes de cicatrisation, afin de réduire le risque de cette complication.