Severe choroidal detachment with hemorrhagic suprachoroidal fluid associated with persistent leakage from a blade-created anterior chamber paracentesis wound after intravitreal aflibercept: a case report

Im Inneren des menschlichen Auges hält ein empfindliches Gleichgewicht des Flüssigkeitsdrucks den Augapfel fest und die Sicht klar. Wenn Ärzte Erkrankungen wie die altersbedingte Makuladegeneration behandeln müssen, injizieren sie das Medikament oft direkt in diesen flüssigkeitsgefüllten Raum. Manchmal führt diese Injektion dazu, dass das Auge gefährlich überdruckt wird, wie ein Ballon, der zu stark aufgeblasen wurde. Um Schäden zu verhindern, führen Ärzte einen schnellen Eingriff durch, der als anteriore Kammerparazentese bezeichnet wird; dabei wird eine winzige Öffnung im klaren vorderen Fenster des Auges geschaffen, um eine kleine Menge Flüssigkeit entweichen zu lassen und den Druck zu senken. Dies gilt im Allgemeinen als sicherer und routinemäßiger Schritt, ein Standardwerkzeug im Arsenal des Augenarztes zur Bewältigung unmittelbarer Druckspitzen. Die Sicherheit dieses Verfahrens beruht jedoch auf einer entscheidenden Annahme: dass sich die winzige Öffnung unmittelbar nach dem Ablassen der Flüssigkeit wieder selbst verschließt. Wenn dieses Verschließen fehlschlägt, fließt weiterhin Flüssigkeit ab, das Auge kollabiert und die inneren Strukturen können sich ablösen, was zu schwerem Sehverlust führt.

Ein kürzlich erschienener Fallbericht aus Japan beschreibt einen seltenen, aber schwerwiegenden Vorfall, bei dem dieser Selbstverschlussmechanismus versagte und einen routinemäßigen Druckentlastungsschritt in einen komplexen chirurgischen Notfall verwandelte. Die Geschichte beginnt mit einer 63-jährigen Frau, die ihre vierundzwanzigste Injektion eines Medikaments namens Aflibercept zur Behandlung der feuchten Makuladegeneration in ihr rechtes Auge erhalten hatte. Die Injektion erfolgte durch die weiße Augenhaut, doch danach fühlte sich der Augapfel beim Drucken mit einem Wattestäbchen durch den Arzt ungewöhnlich fest und gespannt an. Besorgt, dass der Druck zu hoch angestiegen war, führte der Chirurg sofort das Druckentlastungsverfahren durch. Mit einer speziellen Klinge, ähnlich derjenigen, die bei der Kataraktchirurgie für seitliche Eröffnungen verwendet wird, machte der Arzt einen kleinen Einschnitt in die klare Hornhaut, um Flüssigkeit abzulassen. Das Verfahren wurde unter einem Mikroskop durchgeführt, und als die Klinge herausgezogen wurde, war zu sehen, wie klare Flüssigkeit abfloss. Für den Chirurgen schien der Fluss zu stoppen, und das Auge wirkte stabil genug, um den Besuch zu beenden.

Am nächsten Morgen hatte sich die Situation jedoch rapide verschlechtert. Die Sehkraft der Frau war so stark gesunken, dass sie nur noch die Bewegung einer Hand wahrnehmen konnte. Ihr Augeninnendruck war kritisch niedrig und die vordere Kammer des Auges war gefährlich flach geworden. Ein Test mit einem speziellen Farbstoff ergab, dass der am Vortag gemachte winzige Einschnitt immer noch Flüssigkeit verlor, ein Zustand, der als positiver Seidel-Test bekannt ist. Während die Injektionsstelle an der weißen Augenhaut fest verschlossen war, war die Wunde der Hornhaut dies nicht. Ultraschall- und CT-Aufnahmen bestätigten das Schlimmste: Die Gewebeschichten im hinteren Teil des Auges hatten sich von der Wand gelöst und einen großen Raum geschaffen, der mit einer Mischung aus Flüssigkeit und Blut gefüllt war. Diese Ablösung, eine sogenannte choroidale Ablösung, war weitreichend und verschlechterte sich stetig.

Die Patientin wurde zur Notfallversorgung an ein Universitätsklinikum überwiesen. Als sie sechs Tage nach dem ursprünglichen Vorfall eintraf, hatte die Ablösung bereits weiter fortgeschritten und die Flüssigkeit im Auge war eine Mischung aus klarer Flüssigkeit und Blut. Das medizinische Team führte eine Operation durch, um das Problem zu beheben. Zuerwert versuchten sie, die undichte Hornhautwunde durch Anschwellen des Gewebes mit Flüssigkeit – eine Technik namens Stromale Hydration – zu schließen, aber das Lecken bestand fort. Erst nachdem ein einziger, feiner Nylonfaden gesetzt worden war, schloss sich die Wunde schließlich und der Flüssigkeitsverlust stoppte. Nachdem die Vorderseite des Auges gesichert war, wandten sich die Chirurgen dem hinteren Teil zu. Sie schufen eine kleine Öffnung in der weißen Augenhaut, um die hämorrhagische Flüssigkeit abzulassen, die sich hinter der Retina angesammelt hatte. Da die Flüssigkeit tief im hinteren Teil des Auges gefangen war, injizierten sie vorübergehend eine schwere, klare Flüssigkeit namens Perfluordecalin, um die verbleibende Flüssigkeit in Richtung des Drainage Lochs nach vorne zu drücken. Nachdem die Flüssigkeit entfernt worden war und der hintere Teil des Auges wieder flach war, wurde die schwere Flüssigkeit herausgenommen und das Auge verschlossen.

Das Ergebnis dieser Intervention war im Hin heavy Sinne der strukturellen Reparatur erfolgreich. Bis zur zweiten Woche nach der Operation war die Ablösung vollständig abgeklungen und der Augeninnendruck war wieder in einem normalen Bereich. In den folgenden zwölf Monaten erhielt die Patientin acht weitere Injektionen eines anderen Medikaments, Faricimab, ohne dass es erneut zu einem Bedarf für eine Druckentlastung oder Anzeichen eines Leckens kam. Ihre Sehkraft stabilisierte sich, erreichte jedoch nicht ihr Niveau vor dem Vorfall, was wahrscheinlich auf die zugrunde liegende Erkrankung der Makula zurückzuführen ist. Die zentrale Erkenntnis aus diesem Fall ist, dass ein durch eine Klinge geschaffener Einschnitt in der Hornhaut nicht immer von selbst heilt, selbst wenn es während des Eingriffs so aussieht, als ob der Flüssigkeitsfluss gestoppt hätte. Die Autoren betonen, dass ein sichtbarer Stopp des Flüssigkeitsstroms keine wasserdichte Versiegelung garantiert. Wenn ein Patient Anzeichen eines anhaltenden Leckens, einer flachen Vorderkammer oder frühe Anzeichen einer Gewebeablösung zeigt, kann es zu riskant sein, darauf zu warten, dass das Auge von selbst heilt. Stattdessen schlagen die Autoren vor, die Wunde sofort mit einer Naht zu verschließen und die Rückseite des Auges unverzüglich zu untersuchen. Für Patienten, die wiederholte Druckentlastungsverfahren benötigen, empfehlen die Autoren, bewusst eine neue Eintrittsstelle zu wählen, um Bereiche zu vermeiden, die bereits geschnitten wurden oder Anzeichen von Narbenbildung zeigen, um das Risiko dieser Komplikation zu verringern.