Severe choroidal detachment with hemorrhagic suprachoroidal fluid associated with persistent leakage from a blade-created anterior chamber paracentesis wound after intravitreal aflibercept: a case report

In het menselijk oog houdt een delicate balans van vloeistofdruk de bol stevig en het zicht helder. Wanneer artsen aandoeningen zoals leeftijdsgebonden maculadegeneratie moeten behandelen, injecteren ze vaak medicijnen direct in deze met vloeistof gevulde ruimte. Soms zorgt deze injectie ervoor dat het oog gevaarlijk overbedrukt raakt, als een ballon die te vol is geblazen. Om schade te voorkomen, voeren artsen een snelle procedure uit genaamd voorste kamer paracentese, waarbij een klein gaatje wordt gemaakt in het heldere voorste venster van het oog om een kleine hoeveelheid vloeistof te laten ontsnappen en de druk te verlagen. Dit wordt over het algemeen beschouwd als een veilige en routineuze stap, een standaardinstrument in het arsenaal van de oogarts voor het beheersen van onmiddellijke drukpieken. De veiligheid van deze procedure rust echter op één cruciale aanname: dat het kleine gaatje zichzelf onmiddellijk weer sluit nadat de vloeistof is vrijgekomen. Als dat zegel faalt, blijft er vloeistof weglekken, stort het oog in en kunnen de interne structuren losraken, wat leidt tot ernstig visusverlies.

Een recente casusbeschrijving uit Japan beschrijft een zeldzame maar ernstige instantie waarbij dit zelfsluitende mechanisme faalde, waardoor een routineuze drukverlagende stap veranderde in een complexe chirurgische noodsituatie. Het verhaal begint met een 63-jarige vrouw die haar vierentwintigste injectie van een medicijn genaamd aflibercept had ontvangen om haar rechteroog te behandelen voor natte maculadegeneratie. De injectie werd toegediend via het witte deel van het oog, maar daarna voelde de oogbol ongewoon strak en gespannen aan toen de arts er met een wattenstaafje op drukte. Bezorgd dat de druk te hoog was geworden, voerde de chirurg onmiddellijk de drukverlagende procedure uit. Met behulp van een gespecialiseerd mesje, vergelijkbaar met het mesje dat wordt gebruikt om zijdelingse openingen te maken tijdens staaroperaties, maakte de arts een kleine incisie in het heldere hoornvlies om vloeistof af te voeren. De procedure werd onder een microscoop uitgevoerd, en terwijl het mesje werd weggetrokken, werd heldere vloeistof zag weggestroomd. Voor de chirurg leek de stroom te stoppen en leek het oog stabiel genoeg om de afspraak te beëindigen.

De volgende ochtend was de situatie echter snel verslechterd. Het gezichtsvermogen van de vrouw was zodanig afgenomen dat ze alleen de beweging van een hand kon waarnemen. Haar oogdruk was kritiek laag en de voorste kamer van het oog was gevaarlijk ondiep geworden. Een test met een speciale kleurstof onthulde dat de kleine incisie van de dag ervoor nog steeds vloeistof lekte, een conditie die bekend staat als een positieve Seidel-test. Terwijl de injectieplaats op het witte deel van het oog goed was afgesloten, was de wond in het hoornvlies dat niet. Echografie en CT-scans bevestigden het ergste: de weefsellagen aan de achterkant van het oog waren losgeraakt van de wand, waardoor een grote ruimte ontstond die gevuld was met een mengsel van vloeistof en bloed. Deze scheiding, een choroidale detachering genoemd, was uitgebreid en verergerde.

De patiënte werd doorverwezen naar een universitair ziekenhuis voor urgente zorg. Tegen de tijd dat zij zes dagen na het initiële incident arriveerde, was de detachering verder gevorderd en was de vloeistof in het oog een mengsel van heldere vloeistof en bloed. Het medische team voerde een operatie uit om het probleem op te lossen. Eerst probeerden ze de lekkende wond in het hoornvlies te sluiten door het weefsel op te laten zwellen met vloeistof, een techniek genaamd stromale hydratatie, maar de lekkage hield aan. Pas na het plaatsen van een enkele, fijne nylon hechting sloot de wond zich eindelijk en stopte het lekken. Nadat de voorkant van het oog was beveiligd, richtten de chirurgen hun aandacht op de achterkant. Ze maakten een kleine opening in het witte deel van het oog om de hemorragische vloeistof af te voeren die zich achter het netvlies had opgehoopt. Omdat de vloeistof diep in de achterkant van het oog zat vastgeklemd, injecteerden ze tijdelijk een zware, heldere vloeistof genaamd perfluorcarbon om de resterende vloeistof naar voren te duwen richting de drainagediameter. Nadat de vloeistof was verwijderd en de achterkant van het oog weer vlak was, werd de zware vloeistof verwijderd en werd het oog gesloten.

De uitkomst van deze interventie was succesvol wat betreft de structurele reparatie. Tegen de tweede week na de operatie was de detachering volledig opgelost en was de oogdruk teruggekeerd naar een normaal bereik. Gedurende de volgende twaalf maanden ontving de patiënte acht verdere injecties van een ander medicijn, faricimab, zonder dat daarvoor verdere drukverlichting of tekenen van lekkage nodig waren. Haar zicht stabiliseerde, hoewel het niet terugkeerde naar het niveau van vóór het incident, waarschijnlijk door de onderliggende ziekte die het macula beïnvloedt. De belangrijkste les uit deze casus is dat een door een mesje gemaakte incisie in het hoornvlies niet altijd uit zichzelf sluit, zelfs niet wanneer het lijkt alsof de vloeistofstroom tijdens de procedure is gestopt. De auteurs benadrukken dat zichtbaar stoppen van vloeistof geen waterdichte afsluiting garandeert. Wanneer een patiënt tekenen vertoont van aanhoudende lekkage, een ondiepe voorste kamer of vroege tekenen van weefseldetachering, kan het wachten tot het oog uit zichzelf geneest te risicovol zijn. In plaats daarvan suggereren de auteurs dat artsen moeten overwegen de wond onmiddellijk met een hechting te sluiten en zonder uitstel de achterkant van het oog te beoordelen. Voor patiënten die herhaalde drukverlagende procedures nodig hebben, raden de auteurs aan om bewust telkens een nieuwe ingangsplaats te kiezen, waarbij gebieden die eerder zijn ingesneden of tekenen van littekenvorming vertonen, worden vermeden om het risico op deze complicatie te verkleinen.