Severe choroidal detachment with hemorrhagic suprachoroidal fluid associated with persistent leakage from a blade-created anterior chamber paracentesis wound after intravitreal aflibercept: a case report

Dentro del ojo humano, un delicado equilibrio de presión de fluidos mantiene el globo firme y la visión clara. Cuando los médicos necesitan tratar afecciones como la degeneración macular relacionada con la edad, a menudo inyectan medicamentos directamente en este espacio lleno de líquido. A veces, esta inyección provoca que el ojo se sobrepresione peligrosamente, como un globo que ha sido inflado demasiado. Para prevenir daños, los médicos realizan un procedimiento rápido llamado paracentesis de la cámara anterior, que consiste en realizar una pequeña abertura en la ventana frontal transparente del ojo para dejar que una pequeña cantidad de fluido escape y baje la presión. Esto se considera generalmente un paso seguro y rutinario, una herramienta estándar en el equipo del oftalmólogo para gestionar picos de presión inmediatos. Sin embargo, la seguridad de este procedimiento depende de una suposición crítica: que la pequeña abertura se selle de nuevo inmediatamente después de que el fluido sea liberado. Si ese sello falla, el fluido continúa escapando, el ojo colapsa y las estructuras internas pueden separarse, provocando una pérdida grave de la visión.

Un informe de caso reciente de Japón detalla un caso raro pero serio donde este mecanismo de autosellado falló, convirtiendo un paso rutinario de alivio de presión en una compleja emergencia quirúrgica. La historia comienza con una mujer de 63 años que había recibido su vigésimo cuarta inyección de un fármaco llamado aflibercept para tratar la degeneración macular húmeda en su ojo derecho. La inyección se realizó a través de la parte blanca del ojo, pero después, el globo se sentía inusualmente apretado y tenso cuando el médico lo presionó con un hisopo de algodón. Preocupado de que la presión hubiera subido demasiado, el cirujano realizó inmediatamente el procedimiento de alivio de presión. Utilizando una hoja especializada, similar a la que se usa para crear aberturas laterales durante la cirugía de cataratas, el médico hizo una pequeña incisión en la córnea transparente para drenar el fluido. El procedimiento se realizó bajo un microscopio y, mientras se retiraba la hoja, se vio cómo el fluido claro fluía hacia afuera. Para el cirujano, el flujo pareció detenerse y el ojo parecía lo suficientemente estable como para concluir la visita.

Sin embargo, a la mañana siguiente, la situación se había deteriorado rápidamente. La visión de la mujer había descendido al punto en que solo podía ver el movimiento de una mano. Su presión ocular era críticamente baja y la cámara anterior del ojo se había vuelto peligrosamente superficial. Una prueba utilizando un tinte especial reveló que la pequeña incisión realizada el día anterior todavía estaba filtrando fluido, una condición conocida como prueba de Seidel positiva. Mientras que el sitio de la inyección en la parte blanca del ojo estaba sellado herméticamente, la herida corneal no lo estaba. El ultrasonido y las tomografías computarizadas confirmaron lo peor: las capas de tejido en la parte posterior del ojo se habían desprendido de la pared, creando un gran espacio lleno de una mezcla de fluido y sangre. Este desprendimiento, llamado desprendimiento coroideo, era extenso y progresivo.

La paciente fue derivada a un hospital universitario para recibir atención urgente. Para cuando llegó, seis días después del incidente inicial, el desprendimiento había progresado más y el fluido dentro del ojo era una mezcla de líquido claro y sangre. El equipo médico realizó una cirugía para solucionar el problema. Primero, intentaron cerrar la herida corneal que filtraba mediante la inflamación del tejido con fluido, una técnica llamada hidratación estromal, pero la fuga persistió. Solo después de colocar un único y fino punto de sutura de nailon, la herida finalmente selló y dejó de filtrar. Con la parte frontal del ojo asegurada, los cirujanos dirigieron su atención a la parte posterior. Crearon una pequeña abertura en la parte blanca del ojo para drenar el fluido hemorrágico que se había acumulado detrás de la retina. Debido a que el fluido estaba atrapado profundamente en la parte posterior del ojo, inyectaron temporalmente un líquido claro y pesado llamado perfluorocarbono para empujar el fluido restante hacia adelante, hacia el orificio de drenaje. Una vez que el fluido fue extraído y la parte posterior del ojo volvió a estar plana, el líquido pesado fue retirado y el ojo fue cerrado.

El resultado de esta intervención fue exitoso en términos de reparación estructural. Para la segunda semana después de la cirugía, el desprendimiento se había resuelto por completo y la presión ocular regresó a un rango normal. Durante los siguientes doce meses, la paciente recibió ocho inyecciones más de un medicamento diferente, faricimab, sin necesidad de alivio de presión adicional ni signos de fuga. Su visión se estabilizó, aunque no regresó a su nivel previo al incidente, probablemente debido a la enfermedad subyacente que afecta la mácula. La clave de este caso es que una incisión creada con hoja en la córnea no siempre se sella por sí misma, incluso cuando parece haber dejado de filtrar durante el procedimiento. Los autores enfatizan que la detención visible del fluido no garantiza un sello hermético. Si un paciente muestra signos de fuga persistente, una cámara anterior superficial o signos tempranos de desprendimiento de tejido, esperar a que el ojo sane por sí solo puede ser demasiado arriesgado. En su lugar, el informe sugiere que los médicos deberían considerar cerrar la herida con una sutura de inmediato y evaluar la parte posterior del ojo sin demora. Para pacientes que requieren procedimientos repetidos de alivio de presión, los autores recomiendan elegir deliberadamente un nuevo sitio de entrada cada vez, evitando áreas que hayan sido cortadas previamente o que muestren signos de cicatrización, para reducir el riesgo de esta complicación.