Severe choroidal detachment with hemorrhagic suprachoroidal fluid associated with persistent leakage from a blade-created anterior chamber paracentesis wound after intravitreal aflibercept: a case report

Dentro do olho humano, um delicado equilíbrio de pressão de fluido mantém o globo firme e a visão clara. Quando os médicos precisam tratar condições como a degeneração macular relacionada à idade, eles frequentemente injetam medicamentos diretamente neste espaço preenchido por fluido. Às vezes, essa injeção faz com que o olho fique perigosamente sobrepressurizado, como um balão que foi soprado demais. Para prevenir danos, os médicos realizam um procedimento rápido chamado paracentese da câmara anterior, que envolve fazer uma pequena abertura na janela frontal transparente do olho para deixar uma pequena quantidade de fluido escapar e baixar a pressão. Isso é geralmente considerado um passo seguro e rotineiro, uma ferramenta padrão no kit do oftalmologista para gerenciar picos imediatos de pressão. No entanto, a segurança deste procedimento depende de uma suposição crítica: a de que a pequena abertura se fecha sozinha imediatamente após a liberação do fluido. Se esse selo falhar, o fluido continua a vazar, o olho colapsa e as estruturas internas podem se separar, levando a uma perda grave de visão.

Um relato de caso recente do Japão detalha um caso raro, mas sério, onde este mecanismo de autosselagem falhou, transformando um passo rotineiro de alívio de pressão em uma emergência cirúrgica complexa. A história começa com uma mulher de 63 anos que havia recebido sua vigésima quarta injeção de um fármaco chamado aflibercept para tratar degeneração macular úmida em seu olho direito. A injeção foi feita através da parte branca do olho, mas depois disso, o globo parecia incomumente apertado e tenso quando o médico pressionou com um cotonete. Preocupado que a pressão tivesse subido demais, o cirurgião realizou imediatamente o procedimento de alívio de pressão. Usando uma lâmina especializada, semelhante à usada para criar aberturas laterais durante a cirurgia de catarata, o médico fez uma pequena incisão na córnea transparente para drenar o fluido. O procedimento foi feito sob um microscópio e, conforme a lâmina era retirada, viu-se o fluido claro fluindo para longe. Para o cirurgião, o fluxo pareceu parar, e o olho parecia estável o suficiente para concluir a visita.

Na manhã seguinte, no entanto, a situação havia se deteriorado rapidamente. A visão da mulher havia caído ao ponto de ela conseguir ver apenas o movimento de uma mão. A pressão do seu olho estava criticamente baixa e a câmara frontal do olho havia se tornado perigosamente rasa. Um teste usando um corante especial revelou que a pequena incisão feita no dia anterior ainda estava vazando fluido, uma condição conhecida como teste de Seidel positivo. Enquanto o local da injeção na parte branca do olho estava selado firmemente, a ferida na córnea não estava. Ultrassom e tomografias computadorizadas confirmaram o pior: as camadas de tecido na parte posterior do olho haviam se descolado da parede, criando um grande espaço preenchido por uma mistura de fluido e sangue. Este descolamento, chamado descolamento coroideano, era extenso e estava piorando.

A paciente foi encaminhada para um hospital universitário para cuidados urgentes. Quando ela chegou, seis dias após o incidente inicial, o descolamento havia progredido ainda mais, e o fluido dentro do olho era uma mistura de líquido claro e sangue. A equipe médica realizou cirurgia para corrigir o problema. Primeiro, tentaram fechar a ferida corneana que vazava através do inchamento do tecido com fluido, uma técnica chamada hidratação estromal, mas o vazamento persistiu. Somente após a colocação de um único e fino ponto de sutura de nylon é que a ferida finalmente selou e parou de vazar. Com a frente do olho assegurada, os cirurgiões voltaram sua atenção para a parte posterior. Eles criaram uma pequena abertura na parte branca do olho para drenar o fluido hemorrágico que havia se acumulado atrás da retina. Como o fluido estava preso profundamente na parte de trás do olho, eles injetaram temporariamente um líquido claro e pesado chamado perfluorocarbono para empurrar o fluido restante para a frente, em direção ao orifício de drenagem. Uma vez que o fluido foi removido e a parte de trás do olho estava plana novamente, o líquido pesado foi retirado e o olho foi fechado.

O resultado desta intervenção foi bem-sucedido em termos de reparo estrutural. Na segunda semana após a cirurgia, o descolamento havia se resolvido completamente e a pressão ocular retornou a uma faixa normal. Ao longo dos doze meses seguintes, a paciente recebeu oito injeções adicionais de um medicamento diferente, faricimabe, sem qualquer necessidade adicional de alívio de pressão ou sinais de vazamento. Sua visão estabilizou, embora não tenha retornado ao nível pré-incidente, provavelmente devido à doença subjacente que afeta a mácula. A principal lição deste caso é que uma incisão criada por lâmina na córnea nem sempre se fecha sozinha, mesmo quando parece ter parado de vazar durante o procedimento. Os autores enfatizam que o fluido visível parando não garante um selo estanque. Quando um paciente apresenta sinais de vazamento persistente, uma câmara anterior rasa ou sinais precoces de descolamento de tecido, esperar que o olho se cure sozinho pode ser muito arriscado. Em vez disso, o relatório sugere que os médicos devem considerar o fechamento da ferida com um ponto imediatamente e avaliar a parte posterior do olho sem demora. Para pacientes que exigem procedimentos repetidos de alívio de pressão, os autores recomendam escolher deliberadamente um novo local de entrada a cada vez, evitando áreas que foram cortadas anteriormente ou que mostram sinais de cicatriz, para reduzir o risco desta complicação.