Severe choroidal detachment with hemorrhagic suprachoroidal fluid associated with persistent leakage from a blade-created anterior chamber paracentesis wound after intravitreal aflibercept: a case report

ヒトの眼球内では、繊細な液圧のバランスが眼球の形状を維持し、視力を鮮明に保っています。医師が加齢黄斑変性などの疾患を治療する必要があるとき、しばしばこの液体で満たされた空間に直接薬物を注入します。時には、この注射によって眼球が、まるで膨らませすぎた風船のように、危険なほど過剰に圧力がかかってしまうことがあります。損傷を防ぐため、医師は前房パラセントシスと呼ばれる迅速な処置を行うことがあります。これは、眼球の透明な前窓（角膜）に小さな開口部を作り、少量の液体を流出させて圧力を下げる処置です。これは一般的に安全で日常的なステップであり、即時的な圧力上昇を管理するための標準的なツールとして眼科医の道具箱に備わっています。しかし、この処置の安全性は、液体が放出された直後にその小さな開口部が自力で塞がるという、ある重要な仮定に基づいています。もしその封鎖が失敗すれば、液体が漏れ続け、眼球は崩壊し、内部構造が分離して深刻な視力喪失を招くことになります。

日本からの最近の症例報告は、この自己封鎖メカニメントが失敗し、日常的な圧力緩和ステップが複雑な外科的緊急事態へと変貌した、稀ではあるものの深刻な事例を詳述しています。物語は、湿性加齢黄斑変性の治療のために、抗VEGF薬であるアフリベルセプトの24回目の注射を受けた63歳の女性から始まります。注射は眼球の白目部分（強膜）を通じて行われましたが、その後、綿棒で押してみると、眼球が異常に硬く、張っているように感じられました。医師は圧力が上がりすぎたことを懸念し、直ちに圧力緩和処置を行いました。白内障手術の際のサイドカットに使用されるものと同様の特殊なブレードを用い、医師は透明な角膜に小さな切開を加え、液体を排出しました。顕微鏡下で処置が行われ、ブレードを引き抜いた際、透明な液体が流れ出るのが見えました。外科医の目には、流れは止まったように見え、眼球は診察を終了できるほど安定しているように思われました。

しかし、翌朝には状況は急速に悪化していました。女性の視力は、手の動きさえ判別できないレベルまで低下していました。眼圧は極めて低く、前房は危険なほど浅くなっていました。特殊な色素を用いた検査により、前日の小さな切開部から依然として液体が漏れていることが判明しました（これは陽性のシールデルテストと呼ばれる状態です）。白目部分への注射部位はしっかりと封鎖されていましたが、角膜の傷は封鎖されていませんでした。超音波検査とCTスキャンにより、最悪の事態が確認されました。眼球後部の組織層が壁から剥離し、液体と血液が混ざり合った大きな空間が生じていたのです。この分離、すなわち脈絡膜剥離は広範囲に及び、進行していました。

患者は緊急治療のため大学病院へ搬送されました。最初の事案から6日後に彼女が到着したときには、剥離はさらに進行しており、眼内の液体は透明な液体と血液の混合物となっていました。医療チームは問題を解決するために手術を行いました。まず、彼らは組織を液体で膨らませるストローマ水和法という技術を用いて、漏れている角膜の傷を閉じようと試みましたが、漏れは止まりませんでした。一本の細いナイロン縫合糸を配置して初めて、傷口はようやく封鎖され、漏れが止まりました。眼球の前部を確保した後、外科医たちは眼球の後部に目を向けました。彼らは白目部分に小さな開口部を作り、網膜の背後に蓄積した出血性液体を排出しました。液体が眼球の深部に閉じ込められていたため、彼らは重い透明な液体であるパーフルオロカーボンを一時的に注入し、残りの液体を排水孔の方へと押し出しました。液体が除去され、眼球の後部が再び平坦になったところで、重い液体が取り出され、眼球は閉鎖されました。

この介入の結果、構造的な修復という点では成功を収めました。手術後2週目までに、剥離は完全に消失し、眼圧は正常範囲に戻りました。その後12ヶ月間にわたり、彼女は別の薬剤であるファリシマブの注射を8回受けましたが、圧力緩和を必要としたり、漏れが生じたりすることはありませんでした。彼女の視力は安定しましたが、黄斑に影響を及ぼす基礎疾患の影響により、発症前のレベルまでは回復しませんでした。この症例の重要な教訓は、角膜にブレードで作られた切開部は、処置中に漏れが止まったように見えたとしても、必ずしも自己封鎖するわけではないということです。著者らは、目に見える液体の流れが止まったことは、水密性の高い封鎖を保証するものではないと強調しています。患者に持続的な漏れ、浅い前房、あるいは組織剥離の初期兆候が見られる場合、眼が自然に治るのを待つことはリスクが高すぎる可能性があります。むしろ、本報告は、直ちに縫合糸で傷口を閉じ、遅滞なく眼の後部を評価することを検討すべきであると示唆しています。繰り返し圧力緩和処置を必要とする患者に対して、著者らは、以前に切開された箇所や瘢痕が見られる箇所を避け、毎回意図的に新しい進入部位を選択することを推奨しています。