Single centre experience of Robotic primary midline ventral hernias (PMVH) repairs using a novel modular robotic system and comparative study of the two techniques used [robotic Preperitoneal extended Total Extraperitoneal (rPeTEP) vs robotic Transabdominal Preperitoneal (rTAPP)]

يُعد جدار البطن البشري بنية معقدة من العضلات والأنسجة التي تحافظ على أعضائنا الداخلية في مكانها. وعندما يتطور ضعف في خط المنتصف لهذا الجدار، غالباً بسبب التقدم في السن، أو زيادة الوزن، أو الجراحة السابقة، يمكن للمحتويات الداخلية أن تندفع من خلاله، مما يؤدي إلى بروز يُعرف باسم الفتق البطني الخطي الأولي. وتتطلب عملية إصلاح هذا الخلل ما هو أكثر من مجرد خياطة الثقب لإغلاقه؛ إذ يجب على الجراحين تعزيز المنطقة بشبكة اصطناعية لمنع تكرار حدوث ذلك. ويكمن التحدي في مكان وضع تلك الشبكة؛ فوضعها فوق عضلات البطن قد يؤدي إلى مزيد من الألم والعدوى، بينما يوفر وضعها تحت العضلات ولكن خارج تجويف البطن تعافياً أقوى وأكثر راحة. وفي السنوات الأخيرة، لجأ الجراحون إلى الأنظمة الروبوتية لإجراء هذه الإصلاحات الدقيقة، باستخدام أدوات صغيرة يتم التحكم فيها بواسطة جراح عند وحدة تحكم للتنقل في المساحات الضيقة داخل الجسم بدقة متناهية.

لقد ظهر نهجان روبوتيان محددان لوضع هذه الشبكة في الحيز أمام البريتون (البريتون المسبق)، وهي المنطقة الواقعة بين عضلات البطن وبطانة البطن. تتضمن إحدى الطريقتين، والمعروفة باسم "الإصلاح الروبوتي عبر البطن قبل البريتوني"، الدخول إلى تجويف البطن أولاً، ورفع البطانة مثل الستارة لإنشاء جيب للشبكة، ثم إغلاقها مرة أخرى. أما الطريقة الأخرى، وهي تقنية أحدث تسمى "الإصلاح الروبوتي عبر البريتون الكلي خارج التجويف"، فهي تتجنب دخول تجويف البطن تماماً. وبدلاً من ذلك، يقوم الجراح بإنشاء مساحة عمل مباشرة بين العضلات والبطانة من الأسفل إلى الأعلى. وقد سعى فريق من الجراحين في مستشفى "أبيكس" (Apex) في الهند مؤخراً إلى مقارنة هاتين الطريقتين؛ حيث أرادوا معرفة أي النهجين كان أسرع، وأيهما يسبب ألماً أقل للمريض، وكم استغرق الجراح لإتقان كل تقنية باستخدام نظام روبوتي معياري جديد.

راجع الباحثون سجلات 133 مريضاً خضعوا لإصلاح الفتق بين يوليو 2023 ومايو 2026. تم تقسيم المجموعة إلى قسمين: 82 مريضاً خضعوا للنهج عبر البطن، بينما خضع 51 مريضاً لطريقة "خارج التجويف الكلية". وكشفت الدراسة أن اختيار التقنية غالباً ما يعتمد على تشريح المريض الخاص. فكان المرضى في مجموعة "خارج التجويف الكلية" أكثر عرضة للإصابة بحالة تسمى "انفصال المستقيمات"، حيث تنفصل العضلتان البطنيتان الرئيسيتان، مما يخلق فجوة أوسع تتطلب الإصلاح. كما اتسم هؤلاء المرضى أيضاً بارتفاع مؤشر كتلة الجسم لديهم. وبالرغم من هذه الاختلافات في مجموعات المرضى، فقد ثبت أن كلا الطريقتين الجراحيتين آمنتان وفعالتان؛ حيث تمكن جميع المرضى في الدراسة من العودة إلى منازلهم في اليوم التالي للجراحة، ولم يعانِ أي منهم من مضاعفات خلال الشهر الأول من شأنها أن تمنع التعافي الكامل.

وعند النظر في النتائج الفورية، أظهرت طريقة "خارج التجويف الكلية" ميزة واضحة في راحة المريض. ففي اليوم الأول بعد الجراحة، سجل المرضى الذين خضعوا لهذا الإجراء درجات ألم أقل بكثير من أولئك الذين خضعوا للإصلاح عبر البطن. ومن المرجح أن هذا الفرق يعود إلى حقيقة أن نهج "خارج التجويف الكلية" لا يتطلب نفخ تجويف البطن بالغاز، وهو ما قد يسبب عدم الراحة، كما يتضمن وضع المنافذ الجراحية في مستوى أدنى من الجسم. ومع ذلك، وفر النهج عبر البطن نوعاً مختلفاً من المرونة؛ فقد سمح للجراحين بإجراء عمليات أخرى ضرورية في نفس الوقت بسهولة، مثل استئصال المرارة أو إصلاح فتق إربي، دون الحاجة إلى تغيير وضعية المريض أو إضافة منافذ إضافية. وفي المقابل، فإن تقنية "خارج التجويف الكلية" هي تقنية أكثر تخصصاً؛ فبينما تفوقت في علاج انفصال عضلات البطن، كانت أقل ملاءمة للدمج مع العمليات الجراحية الداخلية الأخرى.

كما بحثت الدراسة في المدة التي استغرقها الجراح للوصول إلى الكفاءة في كل تقنية. ومن خلال تحليل الوقت المستغرق في كل عملية بترتيب زمني، وجد الباحثون أن الجراح وصل إلى مستوى ثابت من السرعة والكفاءة بعد إجراء 18 حالة من الإصلاح عبر البطن. أما بالنسبة لطريقة "خارج التجويف الكلية"، فقد استغرق الأمر 25 حالة للوصول إلى نفس المستوى من الإتقان. ويشير هذا إلى أنه بينما تعد تقنية "خارج التجويف الكلية" فعالة للغاية لحالات فتق معينة معقدة وتسبب ألماً أقل، إلا أن منحنى تعلمها أكثر حدة وتتطلب ممارسة أكبر للعمل بكفاءة. أما النهج عبر البطن، فرغم أنه قد يكون أكثر إيلاماً في الفترة الأولى بعد الجراحة، إلا أنه أسهل في التعلم وأكثر تنوعاً للمرضى الذين يحتاجون إلى إجراء عمليات متعددة في آن واحد.

وفي الختام، تؤكد الأبحاث أن كلتا التقنيتين الروبوتيتين هما خياران قابلان للتطبيق لإصلاح هذه الفتوق باستخدام النظام الروبوتي المعياري الجديد. ويعتمد القرار بشأن الطريقة المستخدمة على احتياجات المريض الفردية. فإذا كان المريض يعاني من انفصال واسع في عضلات البطن ويحتاج إلى إصلاح يقلل من الألم المبكر، فإن نهج "خارج التجويف الكلية" هو الخيار الأفضل. أما إذا كان المريض يحتاج إلى جراحة إضافية في البطن أو كان مسناً ولديه تاريخ من العمليات السابقة، فإن النهج عبر البطن يوفر مساراً أكثر أماناً وقدرة على التكيف. وتخلص الدراسة إلى أنه بينما تعمل كلتا التقنيتين بشكل جيد، فإن الإصلاح "خارج التجويف الكلية" هو عملية أقل ألماً وتتعامل بشكل أفضل مع الانفصال العضلي المعقد، في حين أن الإصلاح عبر البطن أسهل في التعلم وأنسب للعمليات المشتركة. وهناك حاجة إلى دراسات أكبر وفترات متابعة أطول لتأكيد مدى صمود هذه النتائج على مدى سنوات عديدة، ولكن في الوقت الحالي، يمتلك الجراحون أداتين موثوقتين للاختيار من بينهما.